Publikacje:

foldery do pobrania

 
Milena Stasiak
Wykaz standaryzowanych narzędzi diagnostycznych stosowanych w diagnozie logopedycznej.
Milena Stasiak
EDL. Materiały profilaktyczne: rozwój mowy małego dziecka
Anna Paluch
Afazja u dwulatka? u trzylatka?
Milena Stasiak
Standard gabinetu logopedycznego.
zobacz wszyskie publikacje
Giełda pracy:
Gdzie studiować:

Wybierasz się na studia?
Sprawdź listę uczelni!

 

autor: Alina Cwojdzińska – Konon
Studium przypadku 30-letniego mężczyzny jąkającego się.


Część I
Charakterystyka przypadku, wstępny plan terapii



1. Charakterystyka pacjenta i etiologia jąkania.

Trzydziestoletni, nieżonaty, jąkający się mężczyzna zgłosił się do mnie w celu podjęcia leczenia. Od pierwszej chwili zauważyłam, że Adam w dość umiejętny sposób starał się panować nad swym jąkaniem. Sugerowało to, że nie będę jego pierwszą terapeutką. Był wyraźnie podekscytowany i spięty, co starał się skryć za maską osoby pewnej siebie. Pacjent miał już starannie przygotowane, to co jak sądził powinien mi o sobie powiedzieć. Rozpoczął od swojego dzieciństwa. Jak twierdził wychowywał się w oschłej atmosferze rodzinnej, aczkolwiek nie było w niej alkoholizmu, agresji, czy innych patologii. Mówiąc o oschłości i zimnie uczuciowym szczególnie często wymieniał osobę nieżyjącego ojca. Postać ta także w późniejszym etapie terapii często przewijała się, choć oprócz stwierdzenia, że ojciec był człowiekiem emocjonalnie obojętnym i nie utrzymującym głębszych więzi z rodziną nic bardziej szczegółowego nigdy nie powiedział na jego temat. Również stosunki z pozostałymi członkami rodziny miały według Adama chłodny charakter. Z wywiadu dowiedziałam się również, że dwaj bracia mego pacjenta „ zacinają się”, lecz nigdy nie przejawiało się to w tak ostrej formie jak u niego. Obecnie prowadzi on samodzielny tryb życia, mieszka w trzydziestotysięcznym mieście, pracuje fizycznie w dużym miejscowym zakładzie, kształcąc się jednocześnie celem doskonalenia swych kwalifikacji i zmienienia w przyszłości charakteru pracy.
Jego jąkanie pojawiło się około 12-13 roku życia i nie potrafił przypomnieć sobie, aby miało to związek z jakimkolwiek szczególnym wydarzeniem. Rozwój jąkania przebiegał stopniowo i swój szczyt osiągnął w szkole średniej. Wcześniej uczęszczał do podstawówki na wsi, gdzie również mieszkał. Nikt wtedy szczególnie nie interesował się jego mową, a i dla niego nie stanowiła ona najważniejszego problemu. Dramat rozpoczął się kiedy podjął naukę w szkole średniej w pobliskim mieście. Jak twierdził wada tak się nasiliła, że było to dla niego koszmarem. Zmiana środowiska i wymagania nauczycieli ( zwłaszcza profesorki od języka polskiego ) były dla jąkającego się chłopca z wioski czynnikiem, który potęgował stresy, pogłębiał poczucie niedowartościowania i sprzyjał nasilaniu się jąkania oraz wystąpieniu objawów neuromięśniowych, wegetatywnych i psychologicznych. W drugiej klasie pod wpływem nacisków z jego strony matka udała się z nim do pobliskiej poradni psychologiczno – pedagogicznej, a ta odesłała chłopca do wojewódzkiej poradni specjalistycznej, gdzie zajęli się nim logopeda i psychiatra. Terapia ta trwała trzy lata ( od 16 do 19 roku życia ) i jak twierdził okazała się pomocna. Wprawdzie jąkanie zmniejszyło się, jednak jego niepewność siebie i uraz w stosunku do nauczyciela języka polskiego spowodował, że nie zdecydował się na zdawanie egzaminu maturalnego. Po ukończeniu szkoły trafił do wojska, gdzie jąkanie pogłębiło się, choć nie osiągnęło tego samego poziomu co w szkole średniej. Po odbyciu służby wojskowej zdecydował się na ponowne podjęcie terapii. Jednak tym razem zrezygnował po kilku spotkaniach, gdyż zdecydowanie nie odpowiadała mu stosowana przez logopedę technika muzykoterapii i relaksacji. W tej chwili – podkreślał – całkowicie akceptuje siebie wraz z wadą, ma poczucie swej wartości, chce również zrehabilitować się i zrobić to, na co wcześniej zabrakło mu odwagi i charakteru – zdać maturę, mimo że po upływie tylu lat oznacza to powtórzenie trzech klas technikum. Na moje pytanie: Dlaczego chce zdecydować się na ponowne podjęcie terapii skoro całkowicie zaakceptował siebie ? Stwierdził, iż uznał, że w ramach pracy nad sobą może się tego podjąć, choć nie będzie to tragedią jeżeli terapia niczego nie zmieni.  

2. Wstępny plan terapii

Podczas pierwszego spotkania umówiliśmy się co do warunków, jakie pacjent musi spełnić, by terapia przyniosła pozytywne skutki, a także nakreśliłam wstępnie, jakiego rodzaju interwencję terapeutyczną podejmę. Ponieważ u pacjenta były wyraźnie zauważalne objawy neuromięśniowe, wegetatywne i psychologiczne uznałam, że wskazane jest zastosowanie muzykoterapii w połączeniu z treningiem relaksacyjnym wg Jacobsona. Jak uważa K. Lewandowska „ Muzyka pozwala stosunkowo łatwo poznać świat przeżyć pacjenta. Stosując muzykoterapię możemy usunąć napięcia psychofizyczne i przyczynić się do korekcji zaburzonych funkcji. Psychika człowieka bowiem jest tak silnie powiązana z jego somatyką, że mówiąc o wpływie muzyki na człowieka należy rozumieć przez to jej oddziaływanie na cały jego ustrój”. Połączenie tej metody z treningiem relaksacyjnym, który ma na celu nauczenie pacjenta usuwania napięcia psychofizycznego mogłoby w przypadku Adama przynieść dobre rezultaty. Przypuszczałam, że pacjent może mieć opór przed zaakceptowaniem tej techniki, gdyż wcześniej wspomniał o swoich negatywnych doświadczeniach z nią związanych. Przekonałam go jednak, aby zbyt pochopnie z niej nie rezygnować ponieważ tym razem jego odczucia mogą być całkowicie odmienne, a także zwróciłam uwagę na to, że jest to metoda, której należy się nauczyć, by właściwie z niej korzystać. Pacjent bez zastrzeżeń zaakceptował moją propozycję.
Następną metodą, którą zamierzałam zastosować był trening płynności mowy. Jednak rodzaj techniki postanowiłam wybrać na następnym spotkaniu, po dokładnym zbadaniu pacjenta.
Zaproponowałam również, by po konsultacji z lekarzem skorzystać z ziołolecznictwa. Była to metoda, której Adam dotąd nie próbował i wzbudziła jego zaciekawienie. Uznałam, że jest to podstawa, którą można wykorzystać do stworzenia atmosfery niezwykłości tej terapii w porównaniu z poprzednimi.
Zachowanie mojego pacjenta, który tak chętnie sam zapewniał, że nie ma żadnych problemów psychologicznych i emocjonalnych, a jednocześnie z dużym zaangażowaniem akcentował relacje w swojej rodzinie spowodowało, że powzięłam zamiar, by bliżej przyjżeć się tej sferze jego życia. Z. Tarkowski twierdzi, że „W przypadku jąkania rzeczą szkodliwą i niemożliwą  jest ścisłe oddzielenie psychoterapii i logoterapii, ponieważ obie te formy terapii muszą być stosowane łącznie, by dały pożądany efekt”. Poza tym wyżej przytoczony autor mówi także, że: „Decydując się na przeprowadzenie psychoterapii należy pamiętać o tym, by metodę dostosować do potrzeb pacjenta”. Dlatego też uznałam, iż w trakcie spotkań zdobędę większą wiedzę na temat Adama, co umożliwi wprowadzenie właściwszego sposobu prowadzenia terapii, a w razie potrzeby skierowanie go do właściwego terapeuty (psycholog, psychiatra, neurolog).
Pacjent ze swej strony zobowiązał się w sposób zaangażowany uczestniczyć w terapii, przez codzienne ćwiczenia, dostosowanie się do zaleceń terapeuty, dyscyplinę, systematyczność i koncentrację. Powinien również dbać o właściwy wypoczynek, aby uczestniczyć w terapii w sposób efektywny. Zaznaczyłam również, że terapeuta ma prawo do zmiany sposobu terapii w razie uznania, że jest to wskazane lub na uzasadnione życzenie pacjenta. Ustaliliśmy, że wizyty będą się odbywać co dwa tygodnie.


Część II
Diagnozowanie, przebieg i efekty terapii


1. Diagnozowanie.

Badając pacjenta dokonałam nagrania jego mowy  w sytuacji gdy:
- czytał tekst,
- wypowiadał się na temat ilustracji,
- podczas swobodnej wypowiedzi na temat pracy zawodowej.
Po zakończeniu wizyty przeanalizowałam nagranie. Jąkanie mężczyzny miało charakter toniczny. Podczas czytania i wypowiedzi zauważyć można było wyraźne bloki następujące wskutek skurczów mięśni narządów mowy. Przy czym najczęściej występowały one podczas czytania (22%), następnie podczas opowiadania obrazka (14%), natomiast najrzadziej, gdy pacjent opowiadał o swojej pracy (11%).
Spostrzegłam też, że posiada on pewne wyuczone umiejętności w pokonywaniu bloków. Starał się mówić wolno i spokojnie, nabierał powietrza przed rozpoczęciem wypowiedzi.
W badaniu zastosowałam także Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i Logofobii opracowany przez Z. Tarkowskiego. 1992  (załączniki: patrz niżej)
W części:
- A (dotyczącej niepłynności mówienia) pacjent otrzymał 7 pkt.
- B (dotyczącej logofobii) 3 pkt.
- C (dotyczącej objawów neuromięśniowych, wegetatywnych i psychologicznych) 11 pkt.
Objawy neuromięśniowe zlokalizowane były głównie w obrębie twarzy, rąk i nóg. Objawy wegetatywne to: czerwienienie, pocenie się i przyspieszone bicie serca. Natomiast z objawów psychologicznych pacjent wymienił unikanie wzroku.
Fakt, że mężczyzna otrzymał stosunkowo dużo punktów w części C oraz biorąc pod uwagę rodzaj wymienionych tam reakcji np. unikanie wzroku, kazał mi nieco ostrożniej spojrzeć na jego optymistyczne wypowiedzi dotyczące poziomu logofobii (część B).
Po sprawdzeniu sposobu oddychania pacjenta i stwierdzeniu, że robi to prawidłowo uznałam, że nie jest konieczne, by zajmować się tym problemem. Zresztą Adam uprawiał sport, codziennie biegał i grał w piłkę siatkową, co moim zdaniem ćwiczyło właściwy sposób oddychania.
Przeprowadziłam też badanie mające na celu wykluczenie giełkotu. 
Dość wysoki wynik, jaki otrzymał pacjent w części C kwestionariusza upewnił mnie, że uzasadnione będzie zastosowanie w terapii treningu relaksacyjnego w połączeniu z muzykoterapią. Wprawdzie wynik dotyczący niepłynności mówienia i logofobii był zaskakująco niski, jednak jak już wspomniałam uznałam, że należy do wypowiedzi Adama podejść nieco sceptycznie, gdyż poziom logofobii wyraźnie kłócił się z występowaniem objawów neuromięśniowych, a zwłaszcza wegetatywnych i psychologicznych. Przyjęłam hipotezę, że u badanego mężczyzny występuje opór przed ujawnieniem swych lęków, gdyż według niego są one objawem słabości. On natomiast starał się stworzyć swój obraz, jako osoby silnej, nie mającej żadnych problemów emocjonalnych, zaś fakt podjęcia terapii próbował wytłumaczyć wyłącznie chęcią usunięcia wady, którą – jak twierdził – zaakceptował.
Ponieważ pacjent był zadowolony z efektów swojej pierwszej terapii, jaką przeszedł w okresie szkoły średniej, która polegała na treningu płynności  mowy i ja sama podczas obserwacji uznałam, że potrafi on stosować wyuczoną metodę, jest w tym wewnętrznie zdyscyplinowany i podlega samokontroli uznałam, że posiada zadatki, aby metodę treningu płynności mowy kontynuować.
W związku z tym, że występowały u niego zaburzenia wegetatywne: czerwienienie, pocenie się oraz zaburzenie psychologiczne: unikanie wzroku, które świadczą o zakłóceniach o podłożu nerwicowym, uznałam za uzasadnione wsparcie terapii ziołami.

2. Przebieg terapii.

Następne spotkanie terapeutyczne rozpoczęłam od wybrania właściwej techniki treningu płynności mowy. Ponieważ pacjent miał dobre poczucie rytmu uzgodniliśmy, że będziemy stosować metodę rytmizacji mówienia. Polegać to miało na mówieniu na przemian z metronomem oraz wystukując rytm ręką. W celu uniknięcia skandowania Adam miał dbać    o to, by poszczególne sylaby ze sobą łączyć poprzez wydłużanie samogłosek.
Podczas tego spotkania mężczyzna uczył się treningu relaksacyjnego według Jacobsona. Przygotowałam go w ten sposób, aby relaksował szczególnie te części ciała, w których występowały napięcia podczas jąkania. A więc mięśni twarzy, narządów mowy, rąk i nóg. 
Przy doborze muzyki do treningu zasięgnęłam opinii pacjenta, by dostosować ją do jego upodobań i potrzeb. Trening relaksacyjny został nagrany na płytę, by Adam mógł codziennie w domu słuchając jej, ćwiczyć relaksację. Otrzymał też polecenie, aby przez jedną godzinę dziennie trenował płynność mowy wystukując rytm ręką lub słuchając nagranego przeze mnie rytmu metronomu,  a następnie  starał się mówić z zapamiętanym rytmem.
Na kolejnych spotkaniach utrwalaliśmy technikę płynnego mówienia z pomocą metronomu. Najpierw metodą wymawiania jednej sylaby na jedno uderzenie, a następnie jednego słowa na jedno uderzenie. W trakcie zatrzymywałam metronom po to, aby sprawdzić, czy pacjent potrafi mówić z rytmem zapamiętanym.
Na którymś z kolejnych spotkań próbowaliśmy metronom zastąpić metodą   parabolicznych ruchów ręką, by w ten sposób ułatwić Adamowi pracę nad mową w warunkach pozagabinetowych. Dość szybko jednak z tego zamiaru zrezygnowaliśmy. Wprawdzie za pierwszym razem pacjent mówił prawidłowo z zastosowaniem tej metody, lecz na kolejnym spotkaniu zauważyłam u niego opór przed wykonywaniem zalecanego ćwiczenia. Domyśliłam się, że nie stosował się w domu do moich wskazówek. Zapytany, wyjaśnił, że wprawdzie  metoda ta pomaga mu w mówieniu, ale ponieważ stara się opanować zbędną gestykulację, obawia się, że to może wzmóc niepożądane ruchy. Uznałam, że w związku z obawami pacjenta możemy wycofać się ze stosowania tej techniki i pozostać przy rytmizowaniu mowy. Adam zobowiązał się, że będzie wykonywał wszystkie zalecenia odnośnie tej metody. Zapewnił również, że systematycznie stosuje relaksację, potrafi się już podczas seansu odprężyć i świetnie na niego to wpływa.
Po pewnym czasie, kiedy stwierdziłam, że pacjent ma już opanowaną technikę relaksacji, zaczęłam podczas spotkań stosować zamiennie masaże relaksacyjne przy podkładzie muzycznym, natomiast w domu nadal codziennie słuchał relaksu.
Przez cały ten czas mężczyzna na przemian pił zioła lub kąpał się w nich.
Gdy uznałam, że Adam mówi już dobrze i całkowicie swobodnie z zastosowaniem metronomu oraz z rytmem zapamiętanym, zaczęliśmy wycofywać się z używania tego urządzenia.
Od tej pory nasze spotkania rozpoczynały się zazwyczaj od muzykoterapii połączonej z treningiem relaksacyjnym lub masażem relaksacyjnym szyj, twarzy i głowy.
Adam, o czym wcześniej wspomniałam miał tendencję do unikania wzroku. Zdarzało się to zwłaszcza wtedy, gdy próbowaliśmy poruszać drażliwe dla niego tematy. Odpowiadał wówczas bardzo oględnie, jąkał się i błądził wzrokiem po gabinecie. Umówiliśmy się, że niezależnie od tego, czy jego mowa będzie płynna, czy też nie, odtąd będzie się starał zawsze utrzymywać ze mną kontakt wzrokowy. Również poza gabinetem ma obwiązywać zasada: „Mogę się jąkać i czerwienić, ale nie wolno mi unikać wzroku”. Poruszenie tego problemu było dla niego bardzo kłopotliwe i wyraźnie budziło opór. Taki opór, jak twierdzi J. Augustyn (1992) „…druchowo rodzi się w człowieku, kiedy dotyka się mocno utrwalonych i zastarzałych sposobów zachowania i reagowania”. A.H. Muslow (1990) zaś pisze, że „Jesteśmy skłonni bać się wszelkiej wiedzy, która mogłaby obudzić w nas uczucie pogardy do samych siebie lub poczucie niższości, słabości, braku wartości … . Chronimy siebie i swój idealny obraz przez mechanizmy obronne, które w swojej istocie są sposobami na to, żeby nie uświadomić sobie prawd nieprzyjemnych”. Adam nie chciał, aby ktokolwiek uznał go za osobę słabą, bojaźliwą, wstydliwą. Wkładał wiele wysiłku w to, aby za takiego go nie uważano, a także by sam mógł być z siebie zadowolony. Poruszanie drażliwych dla niego kwestii, które zdradzały jego emocje, poprzez takie objawy jak czerwienienie się i unikanie wzroku wywołało opór. Jak sądzę reakcją było nie przybycie na następną wizytę.
Po tygodniu podczas kolejnej wizyty wróciłam do tego samego tematu. Uznałam bowiem, że skoro objawy, o których mowa stanowią dla niego istotny problem (wspominał  o nich również w Kwestionariuszu Niepłynności Mówienia i Logofobii) nie powinnam ich pomijać mimo, że budzą one opór pacjenta. Reakcja Adama była podobna jak na spotkaniu poprzednim. Przyznał jednak, że rozumie zasadność tego rodzaju postępowania, przy czym od razu podkreślił, że właściwie nie musi stosować się do zaleceń, by nie dopuszczać do unikania kontaktu wzrokowego z rozmówcą, gdyż właściwie  już mu się to nie zdarza. Uznałam to za kolejny przejaw tego samego oporu i trwałam przy swoich zaleceniach.
Na kolejną wizytę pacjent ponownie nie przyszedł. Po tygodniu, mimo że nie byliśmy umówieni pojawił się. Uznałam, że nie wolno więcej dopuszczać do sytuacji jaka się wydarzyła. Przypomniałam mu warunki umowy z zaznaczeniem, że jeżeli sytuacja się powtórzy uznam to za zerwanie umowy. Na kolejne spotkania przychodził systematycznie, rozmawiając ze mną starał się utrzymywać kontakt wzrokowy i na ewentualne uwagi z tym związane reagował naturalnie.
Ponieważ, jak twierdzi J. Augustyn: „Postawy wewnętrzne człowieka, utrwalone zachowania są jakąś wspólną wypadkową bardzo wielu czynników: historii życia, wychowania, przeżytych doświadczeń itp.. Na utrwalenie się postaw wewnętrznych składa się całe nasze życie, cała nasza historia, a szczególnie ważne jest tutaj pierwsze środowisko rodzinne i doświadczenia wyniesione z niego” uznałam, że aby lepiej poznać przyczyny problemów emocjonalnych mojego pacjenta powinnam jeszcze raz zapytać o relacje, jakie miały miejsce w jego domu rodzinnym i ustalić jakie konsekwencje mogły one mieć w późniejszym jego życiu. Pacjent bardzo chętnie wypowiadał się na ten temat. Odniosłam wrażenie, iż winą za swoje niepowodzenia obarcza najbliższych. Zwłaszcza obojętnego, oschłego ojca, ale też o pozostałych członkach rodziny nie mówił w sposób serdeczny. W tonie wypowiedzi usłyszeć można było rozgoryczenie i zawód. O stosunkach z braćmi mającymi własne rodziny mówił: „czuję, że jesteśmy sobie obojętni”. Na temat matki wypowiadał się rzadko. Przedstawiał ją jako osobę bez wyraźnej osobowości: „Była to prosta, wiejska kobieta, która dbała o to, żebyśmy mieli co jeść, chodzili czysto ubrani, jeżeli trzeba było szła z nami do lekarza, ale od niej również nie uzyskałem żadnej czułości. Zresztą,  niewiele miała w naszym domu do powiedzenia”.
Jego sytuacja rysowała się w następujący sposób: Jest mężczyzną 30-letnim, mieszkającym samotnie, z dala od rodzinnej wioski. Wprawdzie jest z tego zadowolony, ale … zarówno jeden jak i drugi brat posiadają własne rodziny, żyją własnym życiem i nie okazują mu takiego zainteresowania, jakiego on by pragnął. Ojciec, który nigdy nie dał mu uczucia, nie może już spełnić jego pragnień, ponieważ nie żyje, a matka jest prostą kobietą, która nie ma nawet pojęcia o problemach emocjonalnych swego syna. Tak więc Adam opowiadając o relacjach z okresu dzieciństwa mówił równocześnie o swym niespełnieniu uczuciowym w chwili obecnej. Było dla mnie oczywiste, że pacjent potrzebuje wsparcia psychologicznego, by terapia przyniosła trwalsze efekty, a także że powinniśmy przestać mówić o przeszłości, a skoncentrować się na chwili obecnej. V. E. Frankl(1984) podkreśla, iż „… nie jest tak ważną rzeczą doszukiwać się w historii życia genezy naszych utrwalonych postaw – zachowań wewnętrznych – jak poznanie roli, jaką pełnią one obecnie w naszym życiu. Doszukiwanie się genezy utrwalonych postaw i zachowań wewnętrznych … może naprowadzić na jałową autopsychoanalizę, która koncentruje człowieka na nim samym”.
Podczas którejś z kolejnych rozmów doszliśmy do konkluzji, że w dużym stopniu od nas samych zależy czy czujemy się samotni i odrzuceni. Adam przyznał, że na odrzucenie i obojętność swej rodziny reagował podobnie, pragnął odpłacić się tym samym. Przyjmował postawę wyrażającą się w słowach: ”Niczego od was nie chcę i sam również niczego nie zamierzam dać”. Było w tym sporo tłumionej agresji i potrzeby posiadania bliskich osób. Przez swoje zachowanie nie pozwalał innym nawiązać z nim bliskich kontaktów. Jak twierdzi J.Augustyn: ”Aby dobrze zrozumieć siebie i swój sposób reagowania uczuciowego, by praca nad sobą przyniosła owoce rzeczywistej przemiany naszego zachowania, trzeba najpierw odkryć swoje zasadnicze, utrwalone postawy wewnętrzne, nazywane w języku potocznym głównymi cnotami i wadami. Wielu z tych postaw możemy być nieświadomi. Nasze odruchowe zachowania wobec innych, zwłaszcza w sytuacjach konfliktowych świadczą o tym najlepiej. Pospieszne oskarżanie innych przy jednoczesnym wybielaniu siebie jest dowodem nieznajomości swojego sposobu reagowania, z powodu którego przerzucamy cały ciężar odpowiedzialności na drugich”. Adam po uświadomieniu sobie potrzeb emocjonalnych związanych z rodziną oraz swego własnego stosunku do osób bliskich, jak i faktu tłumienia   w sobie uczuć, zaczął na nowo budować stosunki z najbliższymi. Wielką radość sprawił mu na przykład fakt, że jego bratowa przełamała swój opór i ostatnio dwukrotnie poprosiła go       o jakąś przysługę. Uznał, że poprosić kogoś o coś znaczy więcej w pokonywaniu murów dzielących ludzi, aniżeli spełnienie prośby. Częściej zaczął u rodziny bywać i starał się być serdeczny.

3. Efekty terapii

Na jednym z ostatnich spotkań pacjent wydawał się bardzo niespokojny i zmęczony. Tłumaczył to przeciążeniem w pracy zawodowej i brakiem odpoczynku. Przez moment wspominał też o problemach życiowych, ale bardzo szybko uciekł od tego tematu, wyraźnie nie chcąc abyśmy o tym rozmawiali. Sądził, że jego stan psychiczny negatywnie wpływa na jego mowę i stąd wyniknęła jego propozycja, abyśmy to sprawdzili. Zapytał czy możliwe jest obiektywne zbadanie, czy jego mowa uległa zmianie. Powtórnie zastosowałam Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i Logofobii Z. Tarkowskiego (załącznik nr 2)oraz nagrałam go w sytuacjach analogicznych do poprzednich. A więc: podczas czytania, opowiadania ilustracji i podczas rozmowy. Po spotkaniu przeanalizowałam nagranie oraz wyniki badania przeprowadzonego za pomocą kwestionariusza i porównałam je z wynikami badań wstępnych, przeprowadzonych przed czterema miesiącami.
Biorąc pod uwagę nienajlepsze samopoczucie pacjenta wyniki były zaskakująco dobre, gdy chodzi o wypowiedzi nagrane.
Procent zająknięć przedstawiał się następująco:
- podczas czytania: 4,5%
- podczas opowiadania ilustracji: 4,5%
- podczas swobodnych wypowiedzi: 4,0%
Przyjmując 5% niepłynności, jako granicę normy, płynność mowy Adama mieściła się  w dopuszczalnym przedziale. Jedynym symptomem, który mógłby wskazywać na patologię były ledwo dostrzegalne bloki, występujące przy zająknięciach.

Różnica płynności mowy w chwili drugiego badania w stosunku do pomiaru wyjściowego przedstawiała się następująco:

Sytuacje Było Jest Poprawa w stosunku do poprzedniego stanu
Czytanie 22% 4,5% 80%
Opowiadanie obrazka 14% 4,5% 68%
Swobodna wypowiedź 11% 4,0% 64%


Wynik, jaki pacjent otrzymał podczas badania przy pomocy kwestionariusza był nieadekwatny do wyżej przedstawionego osiągnięcia i wyglądał następująco:
- w części A (niepłynność mówienia) uzyskał 8 pkt.
- w części B (logofobia) uzyskał 0 pkt.
- w części C ( objawy neuromięśniowe, wegetatywne i psychologiczne) uzyskał 7 pkt.

Porównując to z wynikiem, jaki pacjent otrzymał na wstępie terapii, wygląda to następująco:

Część kwestionariusza Było Jest Więcej o: Mniej o:
A 7 pkt. 8 pkt. 1 pkt.
B 3 pkt. 0 pkt. 3 pkt.
C 11 pkt. 6 pkt. 5 pkt.



Optymistyczny wynik (znaczna poprawa płynności mowy) zauważalny podczas zarejestrowanych wypowiedzi kłócił się z subiektywnym odczuciem pacjenta (część A kwestionariusza) na temat swego jąkania. Co ciekawsze Adam zupełnie inaczej obecnie oceniał poziom swej niepłynności mowy w sytuacji rozmowy z ojcem niż kilka miesięcy wcześniej ( podczas pomiaru wyjściowego). Za pierwszym razem zakreślił odpowiedź „ trochę jąkam się”, natomiast za drugim „ często jąkam się”. Ponieważ ojciec od wielu lat nie żył natężenie jąkania Adama w obecności ojca nie mogło ulec zmianie. Zmianie uległa jedynie chwila, w której się na ten temat wypowiadał, jego samopoczucie, poziom emocji itd. Jest to dowodem na to, że wypowiedzi pacjenta należy traktować, jako wyłącznie subiektywne i tak trzeba też potraktować wynik uzyskany za pomocą kwestionariusza. Są one bardziej odzwierciedleniem jego aktualnej sytuacji, czy też poziomu emocji niż obiektywnym źródłem informacji.
W części B dotyczącej Logofobii Adam otrzymał 0 pkt., a więc idealny wynik, do którego- uznałam- również należy podejść nieco sceptycznie.
Natomiast w części C osiągnął pewną poprawę, również zauważalną przeze mnie: udało się wyeliminować współruchy w obrębie nóg i rąk oraz objawy wegetatywne (czerwienienie   i pocenie się). Osobiście nie zauważyłam też pozostałych objawów, które pacjent wymienił   w części C podczas drugiego badania. Fakt, że je zaznaczył związany był z jego aktualnymi niepowodzeniami osobistymi, podczas których doświadczał tych przykrych dolegliwości.
Okazało się, że były one faktycznym źródłem problemów mężczyzny. Dotąd chciał on, aby rozmowy nasze skupiały się wokół tematów rodzinnych, ewentualnie zdrowotnych natomiast wyraźnie unikał rozmów dotyczących obecności kobiet w jego życiu.
Gdy omawiałam wyniki badania płynności mowy, pacjent był z jednej strony zadowolony z drugiej zaś zaskoczony. Jak stwierdził obawiał się, że może się okazać,  iż mówi gorzej niż na początku terapii. Na pytanie: Dlaczego tak sądził? Odparł, że ma ostatnio tyle ciężkich przeżyć i czuje się tak zmęczony, że odnosi wrażenie, iż rzutuje to na jego mowę. Ponieważ jeszcze dwie wizyty wcześniej twierdził, że widzi u siebie znaczną poprawę, podejrzewałam, że w jego życiu musiało nagle zaistnieć jakieś frustrujące wydarzenie, a być może, była to ciągłe ta sama sprawa tyle tylko, że Adam dotąd nie chciał      o niej wspominać. Zadałam więc pytanie: „Gdyby pana stosunki w pracy ułożyły się pomyślnie, a także udałoby się panu utrzymać dobre kontakty ze swoją rodziną, czego brakowałoby panu do szczęścia?” Tu nastąpiło z jego stronie zawahanie. Odpowiedział: „ Nie wiem, czy powinienem pani o tym mówić, ale  w końcu chyba po to tu jestem. Brakuje mi miłości”. Okazało się, że mężczyzna czuje się zagrożony odejściem ukochanej dziewczyny.  J. Augustyn pisze: „Ujawnianie swych uczuć, analizowanie ich nawet przed człowiekiem zaufanym jest dla nas rzeczą bardzo trudną, ponieważ mówiąc o naszych uczuciach dotykamy zawsze tego, co jest w nas najbardziej intymne.” Stąd u pacjenta wystąpił opór przed ujawnieniem swych faktycznych lęków. Z drugiej strony, aby stawić czoła swoim lękom, najpierw trzeba je sobie bardzo jasno uświadomić. Jak twierdzi  J.  Augustyn: „…świadomość własnego lęku wywoływać może nawet spiralę lękową ( lęk przed lękiem), jeżeli człowiek nie umie nad nim panować.” Konsekwencją tego było u Adama to, że w czasie rozmów z dziewczyną jego jąkanie i wszystkie objawy, które podczas drugiego badania wymienił       w kwestionariuszu, nasiliły się. Określił    to następująco: „ Nigdy mi się to nie zdarza, tylko przy tej jednej osobie. Im bardziej się tego boję, tym silniejsze są objawy”. Jak twierdzi    Z. Tarkowski (1996): „ W przypadku jąkania rzeczą szkodliwą  i niemożliwą jest ścisłe oddzielenie psychoterapii i logoterapii. Muszą być stosowane łącznie, by dały pożądany efekt”. Dlatego też zaproponowałam pacjentowi podjęcie terapii psychologicznej.
Następna wizyta była jak sądzę naszym ostatnim spotkaniem. Mężczyzna na tematy poruszane w czasie poprzedniego spotkania wypowiadał się bardzo oględnie. Stwierdził, że nie miał jeszcze możliwości spotkać się z psychologiem. Wyraził swoje zadowolenie z wyniku terapii i zapytał, czy przed kolejnym spotkaniem mógłby przedzwonić, aby się umówić. Był to dla mnie oczywisty przejaw oporu przed dalszą terapią. Zapewne poruszenie tematów intymnych i być może zbyt konkretne rady i oczekiwania z mojej strony przyczyniły się do jego wystąpienia.
Wprawdzie cel terapii, jakim była poprawa płynności mowy został osiągnięty. Również niektóre z objawów neuromięśniowych, wegetatywnych i psychologicznych zostały wyeliminowane, a pacjent wyraził swoje zadowolenie z jej efektów. Jednak jak uważa E. Fromm (1996), takie deklaracje ze strony pacjenta na temat poprawy jego zdrowia powinny budzić sceptycyzm: „ Gdy pacjent mówi: „ Widzisz, nie jestem już taki chory, jak przedtem” należy to traktować, jako formę oporu przed podjęciem dalszego, decydującego kroku do przodu, który mógłby radykalnie przyczynić się do rozwiązania problemu”. Tak też wyglądało to w przypadku Adama. Myślę jednak, że pozytywnym skutkiem psychoterapii było przełamanie pewnych oporów we wchodzeniu w bliskie relacje z innymi, chęć pokonywania hamulców związanych ze spontanicznością w wyrażaniu na zewnątrz swych emocji, a także uświadomienie sobie przez pacjenta faktycznych jego problemów, lęków i oporów.


Alina Cwojdzińska – Konon
Szkoła Podstawowa nr 1 w Śremie
NZOZ „Akson” – Poradnia Logopedyczna w Śremie

 

Studium przypadku 30-letniego mężczyzny. ZAŁĄCZNIKI.pdf [231.7Kb]


Literatura
1.    E. Aronson, Człowiek istota społeczna, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1997
2.    J. Augustyn, Uczucia Lęk, Wydawnictwo „m”, Kraków 1992
3.    A. Bochniarz, Nie tylko o jąkaniu, Oficyna Wydawnicza „VOCATIO”, Warszawa 1997
4.    V. E. Frankl, Homo Patiens, Instytut Wydawniczy PAX, Warszawa 1984
5.    E. Fromm, O sztuce słuchania, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa-Wrocław 1996
6.    T. Gałkowski, Z. Tarkowski, T. Zalewski (red.), Diagnoza i terapia zaburzeń mowy, Wydawnictwo UMCS, Lublin 1993
7.    K. Lewandowska, Muzykoterapia dziecięca, Gdańsk 1996
8.    A. H. Maslow, Motywacja i osobowość, Instytut Wydawniczy PAX, Warszawa 1990
9.    Z. Tarkowski, Jąkanie – postępowanie diagnostyczno – terapeutyczne, Biuletyn, Wydawnictwo Polskiej Fundacji Zaburzeń Mowy „ORATOR” , 1996, nr 4
10.Z. Tarkowski, Kwestionariusz Niepłynności Mówienia i  Logofobii (diagnoza i terapia jąkania), Wydawnictwo Polskiej Fundacji Zaburzeń Mowy „ORATOR”, Lublin 1992

 
Reklama:

 

 
Internetowa poradnia:

Pytania zadawane najczęściej...

 
Opieka logopedyczna w przedszkolu
Programy użyteczne w gabinecie logopedycznym
Nagrywanie wad wymowy
Forum dyskusyjne:
Newsletter:

W pole poniżej wpisz swój adres e-mail aby otrzymywać od nas najnowsze informacje.

 
 
 
 
 
 
Wsparcie techniczne: virtualmedia.pl
O nas   |   Certyfikat logopedy   |   DBDL   |   Rekomendacje   |   Linki   |   Kontakt
 

Informujemy, że wszystkie Twoje dane są chronione uwzględniając aktualne przepisy RODO. Korzystamy również z plików cookies w celu realizacji usług zgodnie z Prawem Telekomunikacyjnym.
Administrator Danych, Polityka Prywatności.