Publikacje:

foldery do pobrania

 
Natalia Kania-Majzel
Rola wiedzy z zakresu nauk biologiczno-medycznych w pracy nauczyciela logopedy
Szymon Rozmus, Małgorzata Karakuszka-Baran
Terapeutyczna moc zajęć grupowych dla osób z afazją
Jolanta Panasiuk
Logopedia dziś - wczoraj - jutro
Agnieszka Ciesielska
Zmiany w funkcjonowaniu Poradni Psychologiczno-Pedagogicznych - od 2022 r.
zobacz wszyskie publikacje
Giełda pracy:
Gdzie studiować:

Wybierasz się na studia?
Sprawdź listę uczelni!

 

autor: Natalia Kania-Majzel
Rola wiedzy z zakresu nauk biologiczno-medycznych w pracy nauczyciela logopedy

Rola wiedzy z zakresu nauk biologiczno-medycznych w pracy nauczyciela logopedy.

Natalia Kania-Majzel


Nauczyciel logopeda podejmuje pracę w różnorodnych placówkach oświatowych oraz służby zdrowia - przedszkolu, szkole, poradni psychologiczno-pedagogicznej, przychodni, szpitalu, ośrodku rehabilitacyjnym. Niejednokrotnie zderza się z trudnościami natury organizacyjnej, zbyt małą liczbą godzin w stosunku do liczby dzieci, ograniczonym czasem, który może poświęcić  na diagnozę i terapię. Często barierą w rozwoju jest brak środków na doskonalenie zawodowe, szczególnie z dziedziny nauk biologiczno-medycznych, mimo że w nowszych ujęciach uznaje się, że logopedia jest nauką opartą na naukowych podstawach medycznych[1]. W sferze społecznej pokutuje przekonanie, że logopeda „tylko wywołuje głoski" i nie ma głębokiej potrzeby rozszerzania wiedzy, może ponadto  bazować na zdobytych już umiejętnościach. Myślę, że równie nieprawdziwe byłoby stwierdzenie, że badacze zdołali już odpowiedzieć na wszystkie pytania dotyczące mózgu. Komunikacja za pomocą mowy, jak pisze Jerzy Vetulani, jest największym osiągnięciem ludzkości, a w powstawanie mowy zaangażowane są ośrodki znajdujące się na różnych piętrach mózgu oraz układy spełniające rolę wykonawczą (układ oddechowy, narządy mowy, układ mięśniowy)[2].

W środowisku logopedycznym panuje zgoda, że konieczna jest wiedza z zakresu fonetyki i fonologii języka polskiego. Bez choćby elementarnej wiedzy na temat klasyfikacji głosek, fonemów, cech artykulacyjnych, zachodzących upodobnień, nie możemy skutecznie pracować jako specjaliści. Logopeda musi także czerpać z nauk społecznych, psychologii i pedagogiki. Czy podobnie jest w przypadku wiedzy z zakresu nauk biologiczno-medycznych?

Zawód logopedy jest sensotwórczy i związany ze swego rodzaju posłannictwem, o czym pięknie pisała Agnieszka Płusajska-Otto w artykule na temat potrzeb zawodowych polskich logopedów[3]. Jestem przekonana, że oprócz bardzo istotnych cech osobowościowych, takich jak cierpliwość, empatia, kontaktowość i kreatywność, logopeda powinien być obdarzony nieustającym głodem wiedzy, którą będzie potrafił przełożyć na działania praktyczne. Logopeda diagnozujący wiele aspektów mowy, przeprowadzający wywiad z rodzicem dziecka, musi być wyposażony w szeroką wiedzę wymagającą stałego pogłębiania. Jeśli zauważamy u dziecka szereg niepokojących objawów, warto zadać sobie trud, poszukania ich przyczyny, zwłaszcza jeśli chcemy prawidłowo zaplanować postępowanie terapeutyczne. Takie same lub podobne objawy mogą mieć zupełnie różne przyczyny. Często do prawidłowego rozpoznania niezbędne są badania i diagnoza w interdyscyplinarnym zespole - lekarza neurologa, psychiatry, laryngologa, ortodonty oraz psychologa, fizjoterapeuty i innych specjalistów.  Niestety dostępność wizyt, szczególnie w niektórych rejonach, nie jest wystarczająca w stosunku do potrzeb. Niejednokrotnie w praktyce zawodowej obserwuję, że dziecko nie korzysta z diagnozy wielospecjalistycznej także z innych przyczyn. Dotyczą one zarówno braku zaufania do kompetencji logopedy proponującego dalsze badania, stereotypowego postrzegania psychologów, psychiatrów, neurologów, obaw przed stygmatyzacją, a także braku środków finansowych.

Jakość udzielanej przez logopedów pomocy może być znacząco wyższa, jeśli będziemy w stanie rozpoznać najbardziej kluczowe czynniki wpływające na rozwój mowy oraz stany patologiczne. Ten sam problem może mieć zupełnie inne przyczyny. Trudności w przyjmowaniu pokarmu nie muszą być spowodowane ankyloglosją, ale na przykład problemami z pracą  żuchwy, niewyregulowanym napięciem mięśniowym, problemami sensorycznymi, skróconym podniebieniem miękkim lub rozszczepem podśluzówkowym.

Wiedza z zakresu medycyny jest nam potrzebna już na etapie wywiadu z rodzicem, szczególnie jeśli jest to niemowlę lub małe dziecko. Warto uczulać rodziców, żeby na pierwsze spotkanie, zabierali ze sobą książeczkę zdrowia dziecka i wypis z oddziału neonatologicznego. Dzięki temu możemy zapoznać się z informacjami o przebytych badaniach i stwierdzonych nieprawidłowościach. Czynniki działające w okresie ciąży, w czasie porodu, w okresie noworodkowym mogą wpływać na rozwój układu nerwowego dziecka, a co za tym idzie na rozwój mowy.

Chciałabym, idąc za głosem prof. Danuty Pluty- Wojciechowskiej, podkreślić, jak ważna jest diagnoza, zanim rozpoczniemy terapię logopedyczną. W przeciwnym wypadku wprowadzone „standardowe" ćwiczenia mogą okazać się zupełnie zbędne, nie wnoszące nic w proces wspierania prawidłowego rozwoju dziecka[4].

Encefalopatie


Wiedza z zakresu medycyny jest nam potrzebna już na etapie wywiadu z rodzicem, szczególnie jeśli jest to niemowlę lub małe dziecko. Warto uczulać rodziców, żeby na pierwsze spotkanie, zabierali ze sobą książeczkę zdrowia dziecka i wypis z oddziału neonatologicznego. Dzięki temu możemy zapoznać się z informacjami o przebytych badaniach i stwierdzonych nieprawidłowościach.

Czynniki działające w okresie ciąży, w czasie porodu, w okresie noworodkowym mogą wpływać na rozwój układu nerwowego dziecka, a co za tym idzie na rozwój mowy. Wśród czynników ryzyka uszkodzenia układu nerwowego należy wymienić:

1. Czynniki działające ze strony matki:

- przewlekłe choroby,

- przyjmowanie leków,

- stany niedoborowe, niedożywienie,

- zakażenia,

- palenie papierosów,

- spożywanie alkoholu,

- wiek rodziców,

- obciążenia genetyczne

2. Związane z przebiegiem ciąży:

- nieprawidłowa budowa łożyska,

- przedwczesne oddzielanie się łożyska,

- krótki czas trwania ciąży

3. W okresie perinatalnym:

- niedotlenienie okołoporodowe,

- uraz okołoporodowy,

4. W okresie noworodkowym:

- zaburzenia oddychania,

- niewydolność oddechowa

- niewydolność krążenia,

- zakażenia,

- hiperbilirubinemia[5]


Wymienione czynniki mogą spowodować encefalopatie. Oznaczają one stany powstałe na skutek uszkodzenia mózgu. Jeśli powstały one w okresie przed i okołoporodowym określa się je jako niepostępujące encefalopatie. Ich objawy są zmienne, ponieważ dotyczą struktur ciągle rozwijających się. Mogą obejmować trudności z pamięcią, koncentracją uwagi, percepcją słuchową, koordynacją ruchową. Rozwój mowy może przebiegać z opóźnieniem. U starszych dzieci stwierdza się dysleksję, dysgrafię, dysortografię lub dyskalkulię[6].

Mózgowe porażenie dziecięce również zaliczane jest do encefalopatii niepostępujących. Dysfunkcjom ruchowym towarzyszą zaburzenia rozwoju mowy oraz w zależności od postaci encefalopatii - upośledzenie umysłowe.

Jak podaje Tomasz Kmieć „postępujące encefalopatie polegają na utracie uprzednio nabytych funkcji ruchowych i zdolności intelektualnych, do których dołączają się nieprawidłowe objawy neurologiczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego"[7]. Schorzenia te mają najczęściej podłoże genetyczne. Mogą ujawnić się w okresie niemowlęcym, przez wiek przedszkolny i szkolny aż po wiek młodzieńczy. Niestety rokowania w tych zespołach klinicznych nie są pomyślne. Pierwszym objawem choroby może być niepokój psychoruchowy, zaburzenia zachowania, pogorszenie wzroku i słuchu, zahamowanie rozwoju, w tym także mowy[8].

Wśród czynników ryzyka uszkodzenia układu nerwowego w okresie noworodkowym wymienia się hiperbilirubinemię. Powinniśmy wiedzieć, że żółtaczka fizjologiczna pojawia się po upływie 24 godzin i ustępuje do 10 dni u dzieci urodzonych o czasie oraz do 14 dni u dzieci urodzonych przedwcześnie. Każdy przypadek żółtaczki, która pojawia się w pierwszym dniu życia lub utrzymuje się dłużej niż podano, wymaga konsultacji lekarskiej ze względu na potencjalną neurotoksyczność bilirubiny. W wytycznych American Academy of Pediatrics znajdziemy informacje, że encefalopatia bilirubinowa objawia się:

[...] niechęcią do ssania, apatią, obniżeniem napięcia mięśniowego, płaczem o wysokich tonach [...] Objawami trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są: pozapiramidowa postać mózgowego porażenia dziecięcego, głuchota czuciowo-nerwowa, uszkodzenie nerwów okoruchowych (brak możliwości skierowania wzroku w górę), opóźnienie rozwoju psychoruchowego, padaczka oraz charakterystyczny obraz w rezonansie magnetycznym, a także uszkodzenie szkliwa zębów[9]


Jeśli do logopedy zgłasza się rodzic z noworodkiem, który jest ospały, ma leniwe reakcje oralne, nieefektywne ssanie, spadek wagi, może oznaczać to nasiloną żółtaczkę. Oprócz zasugerowania wizyty lekarskiej w celu sprawdzenia poziomu bilirubiny, po sprawdzeniu odruchów, należy dobrać właściwe stymulacje.

Warto zapytać podczas przeprowadzania wywiadu z rodzicem dziecka o przebieg okresu okołoporodowego oraz czy po porodzie żółtaczka przedłużała się.


Agenezja i hipoplazja ciała modzelowatego


Ciało modzelowate nazywane również spoidłem wielkim jest zlokalizowane w środkowej części mózgowia i zawiera ponad dwieście milionów włókien nerwowych łączących obie półkule mózgowe, dzięki czemu możliwe jest wzajemne przesyłanie i koordynacja informacji o czynnościach czuciowych, wzrokowych, słuchowych i ruchowych z różnych regionów mózgu[10].  Odgrywa więc istotną rolę w czynnościach poznawczych mózgu.

Agenezja i hipoplazja ciała modzelowatego są wadami rozwojowymi. Zaburzenia rozwoju ciała modzelowatego związane są z; agenezją ciała modzelowatego - całkowitym brakiem spoidła wielkiego, hipoplazją ciała modzelowatego - słabiej rozwiniętym spoidłem wielkim. Włókna ciała modzelowatego w przypadku hipoplazji mają cieńszą warstwę mielinową, bądź nie mają osłonki mielinowej, wtedy przewodzą impulsy nerwowe wolniej, co powoduje wolniejszą współpracę międzypółkulową[11].

Według Mileny Świtońskiej z Katedry Neurochirurgii i Neurologii, Wydziału Nauk o Zdrowiu Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu,  agenezja ciała modzelowatego jest uważana za jedną z najczęstszych wad mózgowia. Może być wadą izolowaną (20-30%) lub współwystępować z zaburzeniami w zakresie innych układów i narządów, także w przebiegu chorób metabolicznych (70-80%)[12].

Objawy mogą nie być charakterystyczne, szczególnie gdy agenezja jest wadą izolowaną. Bardzo często stwierdza się opóźnienie rozwoju psychomotorycznego i mowy, nadpobudliwość i zaburzenia uwagi. Podczas wywiadu logopedycznego rodzice zgłaszają mniejszy próg bólowy, zaburzenia integracji sensorycznej, problemy z karmieniem, wprowadzaniem nowych produktów do diety dziecka. Ponadto dzieci z agenezją ciała modzelowatego mają słabą koordynację ruchową, zaburzenia rozwoju mowy, trudności w uczeniu się. Typowe są zaburzenia zachowania ze spektrum autyzmu.

U dzieci z agenezją wykazano częstsze występowanie wodogłowia, małogłowia, nisko osadzonych uszu, szeroko rozstawionych oczu i nietypowego kształtu głowy. Osoby te częściej były dotknięte porażeniem mózgowym, padaczką, zespołem wad wrodzonych[13].

W piśmiennictwie opisano jednak przebieg niemalże bezobjawowy i niewielkie deficyty najczęściej dotyczące rozwoju społecznego. Dzieci wykazują słabszą zdolność do oceny sytuacji społecznych, brak empatii, trudności w rozumieniu ekspresji mimicznej, brak poczucia humoru, trudności w planowaniu wypowiedzi, trudności z wydobywaniem słów z pamięci semantycznej[14]. Mimo tego zaburzenia językowe w agenezji ciała modzelowatego u osób sprawnych intelektualnie są subtelne i nie dają wówczas jednoznacznych objawów. Jak sugeruje E. Boksa opóźniony rozwój mowy towarzyszy w większości wypadków opóźnionemu rozwojowi psychoruchowemu.

Aby dobrze postawić diagnozę i zaplanować terapię logopedyczną trzeba zrozumieć, na czym polegają objawy zaburzeń mowy u dzieci z agenezją ciała modzelowatego i odnieść się do mózgowej organizacji funkcji językowych. Jagoda Cieszyńska, twórczyni tzw.metody krakowskiej, w swoich pracach podkreśla dychotomiczny podział funkcji półkul mózgowych, a terapię logopedyczną ukierunkowuje na zdania dotyczące stymulacji lewopółkulowej. Według badaczki:

l e w a p ó ł k u l a:

- odbiera, rozpoznaje i różnicuje dźwięki mowy (okolica skroniowo-ciemieniowa),

- przepracowuje materiał związany z cichym czytaniem (okolica wzrokowa),

- rozpoznaje rymy (okolica skroniowa),

- dokonuje złożonych operacji werbalnych (kora czołowa),

p r a w a p ó ł k u l a:

- rozpoznaje rzeczowniki w mianowniku (słyszane, jak i odczytywane globalnie),

- identyfikuje i różnicuje głoski,

- kontroluje uwarunkowany kulturowo proces czytania,

- kontroluje i pozwala rozumieć prozodię mowy (intonacja, akcent, rytm),

- ułatwia zrozumienie kontekstu wypowiedzi,

- pomaga w rozumieniu metafor.


Współpraca półkul polega na wzajemnym wybiórczym blokowaniu aktywności jednej półkuli przez drugą, np. półkula lewa, specjalizująca się w opracowywaniu informacji językowej, blokuje w swej aktywności półkulę prawą, która kontroluje pracę lewej półkuli na przykład w przetwarzaniu bodźców przestrzennych. Według autorki Metody krakowskiej wobec zaburzeń rozwoju dzieci, prawidłowa stymulacja uczniów z zaburzeniami komunikacji językowej powinna polegać na stymulacji lewopółkulowej, aby lewa półkula mózgu stopniowo przejmowała zadania językowe i uwolniła prawą półkulę od wykonywania zadań linearnych.

Jednak na podstawie badań neuropsychologicznych i neurobiologicznych został zweryfikowany pogląd, że w regulacji czynności językowych dominuje tylko i wyłącznie lewa półkula. Przy określeniu mózgowej organizacji języka ważniejsze jest współdziałanie półkul niż dominacja półkuli lewej. Badacze zwrócili uwagę również na istotny wkład prawej półkuli mózgowej w kształtowanie procesów językowych:

prawa półkula odgrywa istotną rolę w przetwarzaniu złożonego materiału językowego w czynnościach takich, jak: rozumienie i tworzenie dyskursu, wyciąganie wniosków, integracja informacji, korzystanie z kontekstu, rozumienie informacji wieloznacznych, metaforycznych oraz zabarwionych emocjonalnie, rozumienie żartów, rozumienie wypowiedzi sarkastycznych. Jest istotna dla tak zwanej teorii umysłu. Odróżnia zdanie gramatycznie poprawne od niepoprawnego. udowodniono, że osoby z zaburzonym rozwojem ciała modzelowatego wykazują takie same zaburzenia językowe jak osoby po uszkodzeniu prawej półkuli (Senderecka 2007)[15]

Podsumowując, agenezję ciała modzelowatego można podejrzewać u dzieci z upośledzonym rozwojem psychomotorycznym, z zaburzeniami koordynacji ruchowej oraz ASD[16]. Ze względu na podobieństwo objawów, zakłóceń komunikacji, czytania i pisania u dzieci z dysleksją, oligofazją, niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, afazją, zaburzeń ze spektrum autyzmu, nie zaleca się stawiania diagnozy bez analizy dokumentacji medycznej i przeprowadzenia dodatkowych badań neurologicznych. Z agenezją i hipoplazją ciała modzelowatego należy łączyć zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym i pragmatycznym uczeniu się[17]. Występują one przy wielu schorzeniach i niepełnosprawnościach sprzężonych, ale może też występować jako wada izolowana u osób z na pozór prawidłowym rozwojem psychoruchowym.

Dziecko, które pojawia się w gabinecie logopedycznym z diagnozą agenezji ciała modzelowatego powinno zostać skierowane do lekarza neurologa i poddane wnikliwej ocenie klinicznej pod kątem występowania cech dysmorfii oraz wad z zakresu innych narządów.  Dotyczy to w szczególności zaburzeń rozwojowych kory mózgowej, które są często obecne u pacjentów z częściową lub całkowitą agenezją ciała modzelowatego. Pamiętajmy, że agenezja występuje jako cecha izolowana jedynie u 20-30% procent chorych i dlatego konieczna jest dalsza diagnostyka. Jeśli nie została wykonana, powinniśmy zaproponować rodzicom jej rozszerzenie u lekarza prowadzącego oraz psychologa dziecięcego.


Niedowład nerwu twarzowego

Nerw twarzowy jest siódmym nerwem czaszkowym, unerwiającym ruchowo mięśnie mimiczne twarzy. Nerw ten dodatkowo odpowiada za odczuwanie smaku na 2/3 przedniej połowy języka, czucie ze skóry małżowiny usznej[18] oraz kontroluje wydzielanie śliny w śliniankach. Ze względu na skomplikowany przebieg anatomiczny nerw twarzowy (VII nerw czaszkowy) jest najczęściej ulegającym urazom nerwem czaszkowym w tym urazom okołoporodowym[19]. Uszkodzenie nerwu twarzowego może mieć rozmaitą etiologię. W każdej grupie wiekowej może wystąpić porażenie nerwu twarzowego - ośrodkowe (spowodowane uszkodzeniem dróg korowo-jądrowych) lub obwodowe (dotyczące uszkodzeń jądra nerwu twarzowego, jego pnia lub poszczególnych gałązek). U dzieci niedowład nerwu twarzowego występuje często w wyniku powikłań ostrego zapalenia ucha środkowego[20], infekcji oraz może towarzyszyć wrodzonym zniekształceniom twarzy, aplazjom usznym[21], guzom, miastenii.

Podczas diagnozy logopedycznej należy zwrócić uwagę, czy mamy do czynienia                           z niedowładem całej połowy twarzy czy tylko dolnej jej części? Obwodowe porażenie nerwu objawia się osłabieniem mięśni całej połowy twarzy, a ośrodkowe deficytami w dolnej połowie twarzy. Do głównych objawów porażenia nerwu twarzowego zalicza się przede wszystkim niemożność zamykania oka, opadanie kącika ust, asymetrię. U pacjentów z obwodowym uszkodzeniem nerwu twarzowego charakterystycznym wizualnym objawem jest spłycenie lub całkowite wygładzenie fałdu nosowo-wargowego. Porażenie mięśni mimicznych ogranicza ekspresję twarzy. Niedowład warg oraz zmniejszenie wydzielania śliny w jamie ustnej utrudnia artykulację.

Jako logopedzi chcielibyśmy wiedzieć skąd wychodzi i jak przebiega ten nerw. Ustąpienie objawów zależy od lokalizacji i stopnia uszkodzenia nerwu:

Opisywany nerw bierze początek z pnia mózgu, w rejonie połączenia mostu i rdzenia (w kącie mostowo-móżdżkowym), w postaci dwóch korzeni. Dalej biegnie on w obszarze przewodu słuchowego wewnętrznego do kanału twarzowego kości skroniowej, a następnie wychodzi z czaszki przez otwór rylcowo-sutkowy. Po wyjściu tym otworem oddaje on gałęzie, które zaopatrują m.in. mięśnie mimiczne twarzy[22].

Nerw kontroluje także czynność mięśnia strzemiączkowego w uchu środkowym, przez co bierze on udział w mechanizmie tłumienia głośnych dźwięków. U chorych może pojawić się nadwrażliwość na głośne dźwięki lub niedosłuch. Powinniśmy wówczas zasugerować rodzicom  badanie słuchu dziecka.

Należy poddać ocenie motorykę wszystkich narządów artykulacyjnych, napięcie mięśni, połykanie i funkcje pokarmowe oraz artykulację. Podczas żucia policzek może ulegać mechanicznemu uszkodzeniu, często obserwujemy  także zaburzenia sensoryczne - odczuwania smaku, tekstury, temperatury. Obecność lub brak napięcia mięśniowego jest bardzo ważnym prognostycznie objawem klinicznym w porażeniu nerwu twarzowego.

Usprawnianie pacjenta z uszkodzeniem nerwu twarzowego wymaga współdziałania zespołu: lekarza rehabilitacji, neurologa, laryngologa oraz fizjoterapeuty, a także logopedy. Stosuje się laseroterapię, elektroterapię, ultradźwięki. Konieczne jest wsparcie manualne, masaże logopedyczne oraz ćwiczenia czynne mięśni twarzy. Dobre efekty daje praca według koncepcji PNF. Mięśnie twarzy należy objąć ćwiczeniami skośnymi, bilateralnymi, by odwzorowywać symetrię[23].Cechą charakterystyczną PNF jest stosowanie oporu manualnego zapewnianego przez terapeutę. Opór ten można zastosować na różne sposoby, aby ułatwić lub zahamować aktywność mięśni[24]. Podczas ćwiczeń czynnych z dzieckiem warto korzystać z lustra w celu kontroli prawidłowości wykonywanych ruchów.

Z obserwacji własnych wynika, że dobre efekty terapeutyczne, także dla zwiększenia komfortu pacjenta, daje stosowanie elastycznego terapeutycznego tapingu oraz masażu wibracyjnego za pomocą wibratora logopedycznego lub wibracji dłonią punktów neuromotorycznych oraz wzdłuż przebiegu nerwu. Warto spróbować stymulacji ciepłem i różnymi fakturami, narzędziami terapeutycznymi. Zewnątrzustnie wykorzystujemy miękką szczoteczkę, roler, wałek do twarzy. Masaże wewnątrzustne możemy wykonywać palcem, szczoteczką typu NUK, Infadent, szpatułkami Tootheete,  Oronavigator. Jeśli zdiagnozujemy problemy z połykaniem może być konieczne wprowadzenie specjalistycznej łyżeczki (giętkiej, płaskiej) lub kubka do picia (jeśli płyny wylewają się kącikiem ust).

Logopeda, który odbył odpowiednie szkolenie, może także korzystać w gabinecie                  z elektrostymulacji prądami TENS lub EMS. Nie ma przeciwwskazań do wykorzystywania tej metody w przedszkolu, szkole czy poradni. Konieczna jest jedynie zgoda rodzica i lekarza (przeciwwskazaniem są m.in. padaczka, niektóre choroby neurologiczne, nowotwory). W połączeniu z ćwiczeniami czynnymi jest to bardzo skuteczna metoda leczenia.

Podstawowymi celami fizjoterapii i terapii logopedycznej w porażeniu nerwu twarzowego jest zapobieganie zanikowi mięśni, utrzymanie lub poprawa napięcia mięśniowego oraz przywrócenie prawidłowego funkcjonowania mięśni. Poza terapią w gabinecie, regularnie powtarzane w domu ćwiczenia, stanowią nieodzowny element skutecznych oddziaływań.


Ankyloglosja

Skrócenie wędzidełek języka, wargi, policzków jest patofizjologią. Ankyloglosja powstaje około 12 tygodnia życia płodowego w wyniku nieprawidłowego oddzielenia się języka od dna jamy ustnej[25]. W pracy logopedy to najczęściej spotykana patofizjologia wokół której narosło wiele mitów. Dotyczy to szczególnie wskazań do korekty wędzidełka języka. Istnieje wiele typologii, skal do oceny wędzidełek języka. Jednak, jak zauważa Danuta Pluta-Wojciechowska                   i Barbara Sambor, za najważniejsze kryterium powinniśmy przyjmować, czy stan wędzidełka (długość, szerokość, grubość, umiejscowienie przyczepów) „uniemożliwia prawidłowe wypełnianie funkcji biologicznych, a także uzyskanie normatywnej wymowy. Częstość występowania ankyloglosji jest trudna do ustalenia, gdyż zależy ona od przyjętego kryterium oceny stanu wędzidełka i jego wpływu na ruchomość języka"[26].

Proponując rodzicom konsultację w sprawie korekty wędzidełka języka, należy uzasadnić konieczność ingerencji chirurgicznej z naszego punktu widzenia i poprzeć ją odpowiednią typologią wędzidełek o charakterze anatomiczno-funkcjonalnym. W takiej informacji warto również zawrzeć informację dla lekarza, jakie działania do tej pory podjęliśmy, aby odpowiednio przygotować dziecko do ewentualnego zabiegu i jakie sformułowaliśmy zalecenia pozabiegowe. Oczywiście to lekarz podaje pacjentowi zalecenia medyczne, jednak szybko wdrożone ćwiczenia logopedyczne (czynne i bierne) także są konieczne, na co trzeba uczulić rodziców.

Warto znać sposoby korekty wędzidełka języka i sposoby gojenia rany pozabiegowej. Zabieg jest przeprowadzany najczęściej w znieczuleniu miejscowym przy użyciu skalpela, nożyczek, lasera bądź kautera. Jako specjaliści chcielibyśmy wiedzieć, czym różni się miofrenuloplastyka od frenotomii? Zdaniem Jakuba Bargiela, chirurga twarzowo-szczękowego, zabieg frenotomii jest skutecznym leczeniem ankyloglosji u noworodków i niemowląt, gdzie kosztem małej rany stwarzamy warunki dla prawidłowego rozwoju motorycznego języka. U starszych dzieci i dorosłych wskazania do zabiegu frenotomii są ograniczone. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe powinniśmy rozważyć zabieg operacji plastycznej języka z zastosowaniem szwów resorbowalnych. Miofrenuloplastyka to bardzo precyzyjna procedura chirurgiczna. Nie używa się w niej kautera ani lasera. Uwolnione zostają wszystkie warstwy tkankowe ograniczające ruchomość języka[27].
Z wyników moich badań logopedycznych wnioskuję, że coraz częściej do gabinetu zgłaszają się dzieci z powodu ankyloglosji wtórnej, czyli ograniczenia ruchomości języka spowodowanej nieelastyczną blizną po zabiegu frenotomii, wykonanej w przeszłości różnymi technikami. Najczęściej są to dzieci nieprzygotowane do zabiegu, a rodzice nie zostali poinstruowani co do postępowania pozabiegowego. Postępowanie w tych przypadkach jest znacznie trudniejsze z powodu biologii gojenia tkanek po poprzednich zabiegach (stan ankyloglosji wtórnej), w której przyczyną obniżenia motoryki języka jest blizna) oraz często urazu psychicznego dziecka.

Według zaleceń Jakub Bargiela, nie powinno się masować rany, należy unikać dotykania rannej powierzchni a także przecierania włóknika gazikiem. Zabieg miofrenuloplastyki jest wstępem do terapii miofunkcjonalnej w gabinecie logopedy, a także nieraz fizjoterapeuty czy osteopaty. Nie ma jednego uniwersalnego zestawu ćwiczeń po zabiegu. Bardzo ważne jest unoszenie języka i aktywizacja ruchów bocznych, a także regularność wykonywanych ćwiczeń. Powinniśmy także ocenić napięcie mięśniowe okolicy orofacjalnej, dna jamy ustnej, okolicy kości gnykowej i podjąć się ewentualnych masaży.

Podsumowując, ważne jest zarówno przygotowanie do zabiegu, jak i opieka pozabiegowa. Rodzaj zalecanych ćwiczeń zależy od typu wędzidełka, stopnia zaburzenia funkcji, wieku i współpracy dziecka. Przykładowy zestaw ćwiczeń przed korektą powinien obejmować: wypychanie policzków językiem, cofanie języka w głąb jamy ustnej, sięganie do kącików ust językiem, unoszenie języka na wałek dziąsłowy. Jednocześnie zaczynamy pracę nad izolacją ruchów żuchwy od ruchów języka oraz połykaniem. Celem masażu jest rozluźnienie mięśni i odsłonięcie wędzidełka: stymulujemy dno jamy ustnej, masujemy strukturę wędzidełka, unosimy język za pomocą dwóch palców[28].

W ramach opieki pozabiegowej zalecamy ćwiczenia co około cztery godziny przez pierwsze dwa tygodnie. W zależności od rodzaju narzędzia i obecności szwów należy zmodyfikować zalecenia. Przykładowy zestaw powinien zawierać: unoszenie języka za górne zęby, dotykanie kącików ust, przyssanie języka do podniebienia, wysuwanie i cofanie języka. Masujemy od dna jamy ustnej wzdłuż rany (nie dotykając jej) do czubka języka. Masaże wykonujemy w rękawiczkach jednorazowych. Jeśli mamy do czynienia z pacjentem trudniej współpracującym możemy wykorzystać szpatułkę LifteR lub Oronavigator, wąskie szpatułki drewniane. Musimy wówczas pamiętać o sterylizacji lub poprosić rodziców o zakup szpatułki dla dziecka.


Fizjologia połykania

Coraz częściej do gabinetów logopedycznych trafiają dzieci w wieku szkolnym z nieprawidłowym sposobem połykania, które skierował na badanie ortodonta. Możliwe, że te same dzieci były wcześniej kierowane do nas z powodu seplenienia lub jeszcze wcześniej rodzice zmagali się z trudnościami w karmieniu. Im wcześniej skonsultują się z logopedą, tym większa szansa na zminimalizowanie ryzyka powstania wady zgryzu związanej z nieprawidłowym wzorcem połykania (zgryz otwarty, silny wzrost żuchwy).

Barbara Sambor analizując wzorce połykania i pozycje spoczynkowe języka, doszła do wniosku, że najczęściej opisywany typ połykania niemowlęcy (trzewny) z układaniem języka między siekaczami i napięciem policzków oraz warg, wcale nie jest jedynym nieprawidłowym modelem. Badaczka wyróżniła wzorce połykania:

  • dojrzałe - korona języka pozostaje w górnym łuku zębowym, apeks podczas połykania wywiera nacisk na brodawkę międzyzębową za górnymi siekaczami przyśrodkowymi, grzbiet języka utrzymuje kontakt z podniebieniem twardym;
  • addentalne - apeks ułożony na wewnętrznej (językowej) powierzchni górnych siekaczy lub niżej: na wysokości zwarcia, w kontakcie z krawędziami siecznymi dolnych siekaczy, z tłoczeniem lub bez;
  • dorsalne - apeks przyjmuje niską pozycję, opierając się o dolne siekacze, nasadę dolnych siekaczy lub o językową powierzchnię dolnego dziąsła; w postawie przyjmowanej w czasie oddychania masa języka może pozostawać w górnym łuku, a grzbiet języka w kontakcie z podniebieniem

twardym - przy jednoczesnym mocno doprzednim ustawieniu (jest to najczęściej

spotykany dorsalny typ połykania i pozycji spoczynkowej języka), lub może ulegać całkowitemu obniżeniu (język w ogóle nie przebywa w górnym łuku, pozycja ta najczęściej współwystępuje ze zwężeniem górnego i poszerzeniem dolnego łuku zębowego);

  • międzyzębowe - ułożenie języka między łukami zębowymi towarzyszyło ujemnemu nagryzowi pionowemu (zgryz otwarty przedni);
  • podniebienne - rzadko spotykany, lecz opisywany w literaturze (Karłowska, 2001) podniebienny wzorzec połykania (zbyt wysokie i dotylne ułożenie języka, uszczelnienie przednie osiągane jest przez kontakt apeksu z praepalatum); wzorzec ten u każdej z badanych osób współistniał ze zgryzem przewieszonym[29].


Planowanie terapii logopedycznej należy zatem poprzedzić oceną wzorca połykania. Logopeda powinien mieć także na uwadze, że w akcie połykania uczestniczą mięśnie poprzecznie prążkowane ust, języka, gardła, podniebienia oraz mięśnie gładkie przełyku. Są one unerwione przez nerwy czaszkowe, między innymi nerwy twarzowy, trójdzielny, językowo-gardłowy, błędny, podjęzykowy. Ważną rolę odgrywa także unerwienie czuciowe okolicy ust, języka i gardła (nerwy V, IX, X). Ważną rolę pełnią także móżdżek oraz jądra podkorowe, odpowiedzialne za koordynację, płynność ruchu i napięcie mięśniowe[30]. Prawidłowe połykanie idzie w parze z prawidłowymi pozycjami spoczynkowymi języka i warg oraz zaburzeniami miofunkcjonalnymi[31]. Brak zwarcia warg wpływa negatywnie na pozycję języka, połykanie i postawę ciała. Dzieci w wieku przedszkolnym często oddychają torem ustnym, cierpią na przewlekłe katary, zapalenia uszu, powiększenie migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego, nieprawidłowości w obrębie podniebienia i zgryzu.

Zanim przystąpimy do terapii miofunkcjonalnej, powinniśmy zaproponować rodzicom konsultację specjalistyczną w celu leczenia przerostu tzw. trzeciego migdała, zapalenia uszu, wykluczenia niedosłuchu i przyczyn przewlekłego kataru, takich jak alergia. Podczas diagnozy logopedycznej warto pamiętać o cechach wyglądu „twarzy adenoidalnej" - otwarte usta, wygładzenie bruzdy nosowo-wargowej, zwężenie nozdrzy, podkrążone oczy, „gapiowaty" wyraz twarzy[32]. W wywiadzie możemy uzyskać informację, że dziecko  chrapie w  nocy, może też mieć niedosłuch.

Częściowa niedrożność górnych dróg oddechowych wymusza dotylną oraz dodolną pozycję żuchwy i niskie ułożenie języka, często na powierzchniach żujących zębów dolnych. Jak piszą Marcin Mikołajczyk i Jagoda Młynarczyk z Katedry Stomatologii Wieku Rozwojowego" zwiększony nacisk policzków oraz obniżenie ciśnienia w jamie nosowej powoduje zaburzenia w rozwoju szczęki przejawiające się zwężeniem górnego łuku zębowego, wysoko wysklepionym, gotyckim podniebieniem, a także zmniejszeniem powierzchni i  objętości podniebienia"[33]. Oddychanie torem mieszanym prowadzi do osłabienia mięśnia okrężnego ust, a  także skrócenia wargi górnej, czego konsekwencją będzie protruzja siekaczy w  szczęce. Jak podają autorzy badania przeprowadzone przed adenotonsillektomią i po niej potwierdzają skuteczność zabiegu w  poprawie relacji warg, pozycji języka zarówno spoczynkowej, jak i w akcie połykania. Jednak u  40% badanych pacjentów pozostaje nawykowy ustny tor oddychania. Dzieci z przerostem migdałków stanowią znaczny odsetek pacjentów w  gabinetach ortodontycznych. Wcześniej wspomniani badacze podsumowują:

Hipertrofia tkanki limfatycznej skutkuje zaburzeniami rozwoju twarzoczaszki we wszystkich trzech płaszczyznach. Co do płaszczyzny strzałkowej i  poziomej autorzy są zgodni, że przerost zarówno migdałka gardłowego,jak i  migdałków podniebiennych powoduje powstanie zwężenia szczęki, zgryzów krzyżowych bocznych,bocznego czynnościowego przemieszczenia żuchwy oraz zgryzów otwartych częściowych przednich. Najczęściej występujące nieprawidłowości zębowe to protruzja siekaczy szczęki, przechylenie siekaczy żuchwy czy stłoczenia zębów w  szczęce[34].


Fizjologia gardła i przerost migdałków pierścienia chłonnego gardła

Migdałki są narządami obronnymi, „fragmentem bariery immunologicznej dla antygenów przedostających się do ustroju przez błonę śluzową wraz z powietrzem i pokarmem"[35]. Nawracające wirusowe lub bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych powodują przerost migdałków. Istotnymi czynnikami są także alergiczny nieżyt nosa, refluks żołądkowo-przełykowy oraz narażenie na dym tytoniowy[36]. Uwzględnienie tych danych w wywiadzie z rodzicem, może przyspieszyć zorganizowanie odpowiedniego leczenia dla dziecka.

Rozrost układu adenoidalnego powoduje zwężenie części ustnej i nosowej gardła, zaburzenia ruchomości podniebienia miękkiego, zapalenia zatok, nieżytowe zapalenie trąbek słuchowych[37]. Częstymi powikłaniami są zapalenia ucha środkowego, czego następstwem może być niedosłuch[38]. Ponadto długotrwały, nie poddany leczeniu przerost migdałka gardłowego może prowadzić do powstania tzw. „twarzy adenoidlanej" (facies adenoidea) charakteryzującej się:otwartymi ustami, wygładzeniem fałdu nosowo-gardłowego, skróceniem wargi górnej, wyrazem twarzy ospało-gapiowatym"[39].

Bożena Skotnicka z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej jako objawy podaje "zaburzenia zachowania (30-40%): niepokój, nadmierna aktywność i nadpobudliwość ruchowa, agresja, trudności ze skupieniem uwagi (odmienne niż u dorosłych, u których dominuje senność w ciągu dnia), pogorszenie zdolności poznawczych, pamięci, zdolności uczenia się i językowych"[40]

Obserwujemy także trudności z oddychaniem przez nos, wady zgryzu (zgryz otwarty częściowy przedni, krzyżowy całkowity), tendencje do garbienia się. Podniebienie twarde jest wysokie, łuki zębowe zwężone, zęby stłoczone. Klatka piersiowa może być płaska, zapadnięta. W mojej praktyce zawodowej spotykam dzieci z nieleczonym przerostem migdałów nawet w wieku szkolnym, które cierpią na wady postawy i zaburzenia zachowania. Oprócz wymienionych wcześniej nieprawidłowości, mają zwężone nozdrza i głowę w protrakcji. Mowa jest niewyraźna, kluskowata, występują zaburzenia artykulacyjne. W trakcie badań dzieci z przerostem migdałków w wieku przedszkolnym zaobserwowałam wzmożoną ruchliwość i przerzutność uwagi, natomiast u dzieci starszych, spowolnienie i męczliwość.

„Trzeci migdał" znajduje się w części nosowej gardła, w przejściu sklepienia w tylną ścianę. Przerost tzw. „trzeciego migdałka" skutkuje nie tylko problemami w oddychaniu, bezdechami sennymi, przewlekłym niedotlenieniem, ale także zaburzeniami artykulacji i brzmienia mowy. Z literatury, a także z badań własnych, wynika, że dotyczą one nie tylko nosowania otwartego, ale także wymowy międzyzębowej i innej nienormatywnej wymowy głosek, szczególnie [t] [d] [n] [l] [r] ze zmianą miejsca oraz sposobu artykulacji. Jak wiemy, nosowanie otwarte to wynik niedomykalności części nosowej gardła przez podniebienie miękkie, nadmierny rezonans nosowy jest spowodowany brakiem zamknięcia między częścią ustną, a nosową gardła[41]

Zmiany przerostowe powodują niekorzystne przemieszczanie języka ku przodowi[42], co może powodować pozycję i wymowę międzyzębową.  Całe ciało, osłabione ciągłym oddychaniem torem ustnym, uruchamia mechanizmy kompensacyjne. Mięśnie okolicy orofacjalnej pozostają w nierównowadze.  Objętość powietrza przepływowego w części ustnej i nosowej gardła zmienia się.

Przerost migdałka gardłowego sprzyja obturacji nozdrzy tylnych i zwężeniem światła gardła, co skutkuje nosowaniem otwartym. Natomiast przerost migdałków podniebiennych wpływa niekorzystnie na funkcje dźwigacza i napinacza podniebienia miękkiego, mięśnia podniebienno-gardłowego.

Jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne, nieodzowna jest także opieka logopedyczna przed i po zabiegu. Ma ona na celu przywrócenie prawidłowego toru oddychania i pozycji spoczynkowej języka warg i żuchwy, usprawnienia mięśni i usunięcia wady wymowy. Przykładowy zestaw ćwiczeń dla dziecka powinien uwzględniać wszystkie etapy:

- ćwiczenia prawidłowej postawy ciała w pozycji siedzącej i stojącej według zasad ortotropii ( Good Oral Posture exercises - GOPex)[43],

- wyregulowanie napięcia mięśniowego w kompleksie ustno-twarzowym, usprawnianie języka, warg, policzków, podniebienia miękkiego, żuchwy, mięśni gardła i innych, które tego wymagają,

- ćwiczenia mające na celu ustalenie prawidłowej pozycji warg, języka, żuchwy,

- reedukowanie oddychania,

- reedukowanie połykania,

- ocena funkcji pokarmowych i ewentualna terapia gryzienia, żucia, nadwrażliwości oralnej itd.

- ocena słuchu mownego, koncentracji uwagi, zachowania i ewentualna terapia u innych specjalistów,

- praca nad prawidłową artykulacją.

Dobór i kolejność ćwiczeń należy uzależnić od wyników poszczególnych prób diagnostycznych, możliwości  i wieku dziecka. Należy pamiętać, że prawidłowe ustawienie miednicy, kręgosłupa i głowy ułatwia koordynację ruchów klatki piersiowej oraz aparatu mowy, dlatego wskazana może być prowadzona równolegle fizjoterapia.

Dysfunkcje regulacji napięcia mięśniowego i nieprawidłowe wzorce ruchowe


Ocena napięcia mięśniowego jest jednym z podstawowych badań wykonywanych podczas wizyt u pediatry. Prawidłowe napięcie mięśniowe pozwala dziecku zdobywać umiejętności we właściwym czasie. Każdy mięsień, nawet najbardziej rozluźniony, w warunkach prawidłowych zachowuje stały stopień napięcia. Napięcie (tonus) jest to opór, jaki stawia mięsień rozciągającej go sile. Prawidłowe napięcie mięśniowe jest wynikiem prawidłowego działania struktur obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego[44].

Do gabinetu logopedycznego często trafiają dzieci z niewyregulowanym napięciem mięśniowym. Powinniśmy zwrócić uwagę czy nie jest to dziecko wiotkie lub nadmiernie napięte. Ma to zasadniczy wpływa na efekty terapii logopedycznej oraz może być objawem innych nieprawidłowości.

Hipotonia mięśniowa ujawnia się najczęściej w pierwszych miesiącach życia dziecka[45], jednak z danych uzyskanych w wywiadzie, możemy uzyskać informacje, że ruchy płodu były słabo wyczuwalne, dziecko było nieprawidłowo ułożone lub występowało wielowodzie. Poród mógł być długi, powikłany, a ilość punktów w skali Apgar obniżona. Jak piszą Paulina Komasińska i Barbara Steinborn z „obniżeniem napięcia mięśniowego mogą wiązać się opóźnienia w nabywaniu kamieni milowych w rozwoju oraz nieprawidłowy wzorzec chodu"[46].

Podczas badania logopedycznego dziecka z diagnozą obniżonego napięcia mięśniowego, powinniśmy zwrócić uwagę na obecność cech dysmorficznych np. migdałowatych oczu, długogłowia, wydatnego czoła, powiększenia języka, jego fascykulacji. Hipotonii mięśniowej może towarzyszyć osłabienie siły mięśniowej[47]. Dziecko rzadko porusza się spontanicznie, słabo ssie, ma ubogą mimikę i ustny tor oddychania.

W literaturze medycznej, funkcjonuje określenie „twarz miopatyczna", podobnie jak „twarz adenoidalna". Oznacza ono twarz dziecka „ze stale otwartymi ustami, ubogą mimiką, ptozą czy oftalmoplegią"[48] i stanowi element obrazu klinicznego hipotonii obwodowej. W pracy z takim dzieckiem warto pamiętać, że dopóki nie zapewnimy prawidłowego napięcia w centrum dopóty nie będziemy mogli poradzić sobie z wiotkością na obwodzie (także w jamie ustnej i okolicach twarzy). Ważne jest zapewnienie odpowiedniej stabilizacji tułowia poprzez odpowiednie podparcie tułowia i ewentualnie głowy. W tym przypadku warto zacząć pracę również od rozgrzania mięśni,  pobudzenia ich do pracy poprzez bardziej dynamiczne ruchy podczas masażu.

Zespół dziecka wiotkiego może stanowić wynik uszkodzenia górnego neuronu ruchowego, jest to wówczas wiotkość centralna lub dolnego neuronu ruchowego - wiotkość obwodowa. Wiotkość centralna charakteryzuje się obecnością prawidłowych odruchów, siły mięśniowej, towarzyszyć jej mogą ograniczone zainteresowanie bodźcami zewnętrznymi. Objawami wiotkości obwodowej są znaczne osłabienie siły mięśniowej, brak odruchów przy prawidłowym kontakcie wzrokowym. W artykule naukowym Pauliny Komasińskiej i Barbary Steinborn  „Dziecko wiotkie z punktu widzenia pediatry i neurologa" znajdziemy informacje:

Najczęstszą przyczynę wiotkości centralnej stanowią uszkodzenia i wady ośrodkowego układu nerwowego oraz zespoły uwarunkowane genetycznie. Pierwszy etap diagnostyki hipotonii centralnej stanowią zatem badania obrazowe głowy i/lub rdzenia kręgowego oraz badania genetyczne szczególnie, gdy współwystępują cechy dysmorficzne lub obciążenie rodzinne. Z kolei do najczęstszych przyczyn hipotonii obwodowej zalicza się: rdzeniowy zanik mięśni (SMA) i choroby mięśni. Poszukiwanie przyczyn hipotonii obwodowej należy rozpocząć od wykonania badań genetycznych w kierunku SMA. Poza lokalizacją uszkodzenia te dwie postaci odróżnia rozkład obniżonego napięcia, w hipotonii centralnej dominuje zajęcie mięśni osiowych nad mięśniami kończyn, w obwodowej ma charakter globalny, obejmuje również mięśnie kończyn[49].

Znając objawy i najbardziej prawdopodobne przyczyny wiotkości, możemy zaproponować rodzicom wizytę u specjalisty. Wiele chorób genetycznych może objawiać się wiotkością, której towarzyszą często wady budowy czaszki, kończyn oraz narządów wewnętrznych. Do najczęstszych zespołów genetycznych należy zespół Downa i zespół Pradera-Williego[50]. Najczęstszą przyczynę wiotkości, ujawniającej się w okresie niemowlęcym z towarzyszącym znacznym osłabieniem siły mięśniowej, ale prawidłowym kontaktem z otoczeniem, stanowi rdzeniowy zanik mięśni SMA (Spinal Muscular Atrophy). Szybkie potwierdzenie rozpoznania daje obecnie możliwość zastosowania leczenia hamującego postęp choroby.

W wielu niemowlęcym możemy rozpoznać także objawy miastenii. Dzieci prezentują wspólne cechy, do których należą: uogólnione osłabienie mięśni narastające w czasie ich używania, osłabienie lub  porażenie mięśni twarzy, trudności w karmieniu, zaburzenia oddychania, cichnący płacz oraz prawidłowe odruchy, co wyróżnia miastenię na tle innych przyczyn hipotonii obwodowej[51].

Wrodzona hipotonia o łagodnym przebiegu stanowi częsty problem. Charakteryzuje się obniżonym napięciem mięśniowym od urodzenia, ruchy spontaniczne są zachowane, odruchy obecne, rozwój psychoruchowy przebiega prawidłowo. Charakterystyczne jest występowanie innych przypadków wiotkości w rodzinie oraz poprawa napięcia w miarę dojrzewania układu nerwowego. W przyszłości u pacjentów z wrodzoną łagodną hipotonią może dojść do rozwoju hipermobilności w stawach.

Hipertonia natomiast to stan charakteryzujący się nadmiernym napięciem mięśniowym, czyli zwiększonym oporem mięśni przeciwko ruchom pasywnym. W przeciwieństwie do hipotonii, gdzie napięcie mięśniowe jest zmniejszone, w hipertonii mięśnie są nieustannie napięte. Jest to nieprawidłowo podwyższony opór, wyczuwalny przez badającego, na zewnętrznie przyłożony ruch w stawie, gdy pacjent próbuje utrzymać rozluźnione mięśnie.

Hipertonia może przybrać postać spastyczności lub sztywności. Gdy zostały uszkodzone drogi piramidowe układu nerwowego, mamy do czynienia ze wzmożonym napięciem mięśniowym typu spastycznego. Zauważalne jest stopniowe osłabienie napięcia podczas badania ruchu. Zaburzenia w układzie pozapiramidowym powodują sztywność, która oznacza utrzymanie oporu mięśni cały czas na wysokim poziomie. Wzmożonemu napięciu mięśniowemu w kończynach towarzyszy często obniżone napięcie w obrębie szyi i tułowia.

Hipertonia jest najczęściej wynikiem zaburzeń występujących w obrębie ośrodkowego układu nerwowego lub chorób nerwowomięśniowych, w tym:

- uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak udar, urazy głowy, choroby neurodegeneracyjne i porażenie mózgowe,

-  czynniki genetyczne,

- choroby metaboliczne i neurologiczne, które wpływają na funkcjonowanie mózgu i mięśni.

Badania elektromiograficzne (EMG) potwierdzają lub wykluczają obecność choroby nerwowo-mięśniowej, pozwalają śledzić jej dynamikę[52]. U dzieci z hipertonią podwyższone napięcie mięśniowe nie jest jedynym problemem. Największe trudności związane są z dysfunkcjami stawów, zmęczeniem, zaburzeniami snu, zmniejszonym poczuciem bezpieczeństwa, ograniczoną samodzielnością oraz towarzyszącym bólem[53].

Logopeda badający niemowlę powinien zwrócić uwagę na następujące objawy: częsty płacz bez wyraźnego powodu, silne zaciskanie dłoni w piąstki, mocne odginanie głowy do tyłu, układanie się w kształcie litery C w trakcie snu, ściąganie paluszków u stóp w dół, wybudzanie się z towarzyszącym odruchem trzęsących się rąk, prężenie i napinanie ciała, opór kończyn podczas pielęgnacji - trudności w zgięciu lub ich wyprostowaniu, widoczny niepokój, problemy ze snem, trudności w karmieniu piersią, częste ulewanie, stale zaciśnięte piąstki, asymetria ułożeniowa; trudności z przewijaniem i przebieraniem dziecka ze względu na jego sztywność; problem z chwytaniem piersi lub butelki podczas karmienia; częste układanie się dziecka w nienaturalnej pozycji. U starszych dzieci możemy zauważyć: zaburzenia wzorca chodu, trudności z utrzymaniem pozycji, brak równowagi, przykurcze mięśni, słabszą koordynację.

Czasem wzmożone napięcie mięśniowe, podobnie jak łagodna hipotonia, jest jedynie objawem niedojrzałości układu nerwowego. Na problemy z napięciem mięśniowym szczególnie narażone są dzieci, które urodziły się przedwcześnie, miały niską wagą urodzeniową, gdy występowały trudności w okresie ciąży i porodu. W grupie ryzyka są także dzieci u których długo utrzymywała się żółtaczka lub były niedotlenione podczas porodu[54].

Pierwsze zaburzenia w rozwoju ruchowym są najwyraźniejsze najpierw w obrębie szyi i głowy, a następnie obręczy barkowej, tułowia i miednicy. Logopeda może zaobserwować u niemowlęcia nadmierne odgięcie szyi, a u dziecka siedzącego odchylanie głowy z towarzyszącym otwarciem jamy ustnej i ograniczoną motoryką języka i żuchwy. Czasem widoczna jest asymetria, gdy głowa jest zawsze zwrócona w jedną stronę. Usprawnienie przez fizjoterapeutę mięśni zginaczy i prostujących szyję, wpłynie na sprawność mięśni języka i żwaczy[55].

Często obserwujemy w gabinetach dzieci, które na dywanie przyjmują nieprawidłowy siad między piętami tzw. siad w literę „W". Są to dzieci z silnym napięciem wyprostnym, dużym osłabieniem wszystkich mięśni zginaczy. Utrzymywanie równowagi w siadzie dla tych dzieci jest trudne, dlatego zwiększają płaszczyznę podparcia. Dzieci te mają problem z przenoszeniem ciężaru ciała z kończyny na kończynę, równowagą i nieraz z chodzeniem[56] i w konsekwencji tworzą nieprawidłowy wzorzec ruchu.

Jako logopedzi współpracujący z fizjoterapeutami chcielibyśmy wiedzieć, że prawidłowy wzorzec ruchu, najprościej ujmując są to kolejno następujące po sobie sekwencje ruchów umożliwiające zdobywanie kolejnych etapów prawidłowego rozwoju. W momencie, gdy występują jakieś zaburzenia uniemożliwiające dziecku zdobycie kolejnego kamienia milowego pojawiają się kompensacje, które umożliwiają w jakiś inny sposób kontynuację rozwoju, choć już w sposób nieprawidłowy poprzez wytworzenie nieprawidłowych wzorców ruchowych.

Plecy okrągłe są bardzo częstą wada postawy, w których charakterystyczne jest osłabienie mięsni grzbietu, przykurczenie mięśni obręczy barkowej oraz klatki piersiowej. Przy takiej postawie przepona nie może się rozprężyć i odpowiednio uczestniczyć w akcie wdechu oraz pogłębionego wydechu. Skolioza natomiast, czyli trójpłaszczyznowa deformacja kręgosłupa nie tylko zaburza proces oddychania, ale dodatkowo negatywnie wpływa na napięcie mięśniowe w całym ciele.

Postawa ciała ma istotny wpływ na pracę narządów artykulacyjnych i cały układ stomatognatyczny. Ułożenie stóp, miednicy, kręgosłupa, ramion, obręczy barkowej, a także ustawienie głowy oddziałują na napięcie mięśni twarzy, szyi, nad i podgnykowe oraz ruchy warg, języka oraz żuchwy. Stopy dziecka mówią wiele o motoryce języka i tym, co może stać się w toku rozwoju zgryzu. Dzieci sepleniące, z ustnym torem oddechowym często są pochylone, mają koślawe kolana i stopy lub poruszają się z palcami stóp skierowanymi do środka. Na sposób ustawiania stóp wpływa miednica, napięcie mięśni tułowia oraz układ nerwowy:

Kapitanem takiego statku jest układ nerwowy, masztem - dziecięcy kręgosłup. Napiętymi linami, które utrzymują maszt w pionie są mięśnie brzucha - z przodu oraz mięśnie grzbietu - z tyłu. Gdy przednie liny zmniejszą swoje napięcie (osłabione mięśnie brzucha), liny z tyłu pociągane są lub przeciążane nierównomiernym napięciem ... w konsekwencji maszt pochyla się. Miednica dziecka również. Koślawienie kolan oraz stóp to skutek przechylającego się masztu. Nie przyczyna[57].

Sylwetkę dziecka charakteryzują okrągłe plecy, pochylona do przodu miednica, wystający brzuch. W odpowiedzi na taką sylwetkę, żuchwa zostaje kompensacyjnie wysunięta ku przodowi, również mięśnie nad i podgnykowe zaprezentują obniżone napięcie. Mięśnie otaczające kość gnykową będą rozciągane przez wymuszoną pozycję głowy oraz żuchwy, a mięśnie tylnej części szyi (mięśnie podpotyliczne) będą mocno napięte. Logopeda może zaobserwować ślinienie, nieprawidłową pozycję języka, warg i żuchwy, wymowę międzyzębową. Dla prawidłowej sprawności języka konieczna jest kontrola posturalna, to w jaki sposób prezentuje się napięcie mięśniowe całego ciała - obręczy barkowej, tułowia, miednicy. Natomiast stopy dziecka, jak zwierciadło mogą pokazać, co za chwilę podczas terapii zaprezentuje język[58].

Jako specjaliści powinniśmy zwracać uwagę na napięcie mięśniowe, jakość wzorców ruchu i postawy, które nie tylko mają wpływ na artykulację, ale także na jakość całego przyszłego życia. Nieznormalizowane napięcie mięśniowe, asymetrie, nieprawidłowe wzorce powodują kompensacje, przykurcze, zniekształcenia, powikłania ortopedyczne i bóle. Jak pisze Stanisława Kulen-Gey, logopeda, specjalista metody Padovan, „człowiek, którego ciało funkcjonuje bardzo dobrze, jest w stanie wykonać każdy ruch, łącznie z tymi niezbędnymi do rozwoju mowy"[59].

Żuchwa

Żuchwa jest kością położoną w dolnej części twarzy, połączoną z czaszką za pomocą stawów skroniowo-żuchwowych. Żuchwa wykonuje ruchy, ważne zarówno w procesie mówienia, jak i przyjmowania pokarmów (gryzieniu, żuciu i połykaniu), dlatego dla logopedy istotna jest znajomość mechaniki ruchów żuchwy i anatomii.

Szczególnie ważna jest umiejętność lokalizowania mięśni nad i podgnykowych, które obniżają żuchwę, zginają głowę i szyję, obniżają i unoszą kość gnykową. Uzyskanie prawidłowej pozycji spoczynkowej żuchwy wymaga rozluźnienia okolicy stawu skroniowo-żuchwowego, rozluźnienia mięśni nad i podgynkowych. Jak pisze Agnieszka Kabała „rolą mięśni podgnykowych jest ustalanie pozycji kości gnykowej, co z kolei stanowi podparcie dla pracy mięśni języka oraz ruchu odwodzenia żuchwy"[60].

Utrzymujące się napięcie mięśni  nad oraz podgnykowych, ma wpływ również na pozycję głowy, która w niekorzystnych okolicznościach najczęściej przesuwa się doprzednio. Nie pozostaje bez znaczenia także dla artykulacji. Podstawowe znaczenie mają mięśnie nadgnykowe, których działanie powoduje otwieranie ust,  tworzą one dno (przeponę) jamy ustnej[61].

Karen M. Hiiamae oraz Jeffrey B. Palmer piszą o kompleksie żuchwowo-gnykowo-językowym „w kompleksie tym pozycja języka w stosunku do szczęki i żuchwy jest regulowana za pomocą kości gnykowej i mięśni nadgnykowych sterujących elastycznością dna jamy ustnej"[62].

Monika Łuszczuk używa z kolei pojęcia „podparcia językowego". Jest to stały kontakt tylnych boków języka z górnymi zębami trzonowymi oraz przylegającą do nich częścią podniebienia[63]. Badaczka udowadnia, że język nie dostosowuje każdego ruchu do zmiany pozycji żuchwy, natomiast dostosowuje i utrzymuje podparcie językowe. Dzięki niemu możliwe jest przybieranie przez sam czubek języka wielu różnych pozycji i kształtów w krótkim czasie. Język w prawidłowej pozycji spoczynkowej jest stabilizatorem dla żuchwy. Dzieje się tak dzięki ujemnemu ciśnieniu wytwarzanemu pomiędzy językiem a podniebieniem, tworzącemu tzw. przestrzeń Dondersa. Zarówno dla logopedy jak i ortodonty ważne jest iż „ujemne ciśnienie w jamie ustnej pozwala na bezwysiłkowe domknięcie warg przy luźno utrzymywanej żuchwie i zachowaniu przestrzeni interokluzyjnej między szczękami"[64]. W ten sposób uzyskujemy prawidłowe pozycje spoczynkowe konieczne także dla prawidłowego połykania.

Z moich obserwacji oraz dostarczanych przez placówki oświatowe opinii wynika, że praca żuchwy nie jest brana pod uwagę w ocenie motoryki narządów artykulacyjnych. Najczęściej opisywane są jedynie wargi i język. Żuchwa odpowiada za otwieranie i zamykanie ust, dlatego jej ruchy należy ocenić szczególnie w przypadku zaburzeń jedzenia i mowy.

W amerykańskiej szkole terapii pozycji oralnej, metodyce Talk tools, ocena pracy żuchwy wraz z obręczą barkową stanowi jeden z fundamentów pracy terapeutycznej[65]. Na prawidłowym rozwoju funkcji żuchwy powstają dalsze umiejętności oralne. Autorzy tej metody dużo uwagi poświęcają także napięciu mięśniowemu. Słaba koordynacja funkcji pokarmowych jest wtórna w stosunku do braku stabilności ciała, osłabienia mięśni żuchwy, języka i warg. Dzieci te odczuwają większą potrzebę stymulacji stawu skroniowo żuchwowego i zaczynają zgrzytać zębami, ssać język, wargi, gryźć palce lub paznokcie. Zaburzenia mogą również powstać jako efekt zmian odległych, takich jak: hiperlordoza odcinka szyjnego, ustawienie głowy w protrakcji oraz zaburzenia w obrębie miednicy, które mogą również doprowadzić do dysfunkcji w obrębie stawu skroniowo- żuchwowego.

Złe nawyki i zaburzenia funkcji, mogą utrudniać przejście do pokarmów o innej strukturze, konsystencji, a w późniejszym wieku mogą być jedną z przyczyn wybiórczości pokarmowej. Opóźnienie rozwoju ruchów żuchwy ma na to ogromny wpływ.

Oceniając pracę żuchwy chcielibyśmy szczególnie pamiętać o dysocjacji - oddzieleniu ruchu opartego na stabilności żuchwy[66].Chronologia dysocjacji wygląda następująco: głowa od ciała, żuchwa od głowy, wargi i oczy od żuchwy, język od żuchwy[67]. Dzieci z nieprawidłowościami w rozwoju, będą podczas powyższych działań używać wyższych grup mięśniowych do asystowania w ruchu mniejszym.

Nieprawidłowości często dotyczą dzieci z problemami z napięciem mięśniowym. Pacjentów z deficytami pozycji żuchwy cechuje często obniżona sprawność ruchowa, brak precyzji i wytrzymałości, zaburzenia integracji sensorycznej. Typami nieprawidłowych pozycji spoczynkowych żuchwy jest wysoka (obniżone napięcie, zespól Downa, autyzm, unikanie gryzienia stałych pokarmów, cofnięcie wargi dolnej), niska (podwyższone napięcie mięśniowe, mózgowe porażenie dziecięce, ślinienie, dysfagia, brak dysocjacji, problemy z zaokrągleniem warg, napięta przepona), wiotka (obniżone napięcie mięśniowe, zespół Downa, przetrwały niemowlęcy sposób połykania), wystająca, ślizgająca się[68].

Przetrwały wzorzec odruchowego kąsania u niemowląt  zaburza możliwość kształtowania się stabilizacji żuchwy, blokuje nabywanie umiejętności odgryzania, gryzienia i żucia. Dzieci po 6. miesiącu życia, gdy nie są w stanie opanować gryzienia, żucia, mogą również odmawiać przyjmowania potraw papkowatych lub z grudkami[69].

Różne możliwości terapeutycznej kontroli żuchwy proponuje w swojej koncepcji R.Castillo Morales. Jego obserwacje wykazały, że nieprawidłowa pozycja żuchwy wiąże się z kontrolą głowy, obręczy barkowej oraz biodrowej oraz wywołuje między innymi zaburzenia artykulacji, trudności z pobieraniem pokarmu i połykaniem[70]. W naszych gabinetach możemy zastosować elementy jego metody, jednak wymagają one przygotowania i nauki technik. Szczególnie cenne w terapii żuchwy są stymulacje dotykowe obszarów neuromotorycznych twarzy[71] (np. stymulując punkt dna jamy ustnej aktywizujemy mięśnie nadgnykowe, szczególnie żuchwowo-gnykowe),  manualna kontrola żuchwy i głowy (kciuk spoczywa na stawie skroniowo-żuchwowym, palec wskazujący między brodą a dolną wargą, natomiast palec środkowy uciska na dno jamy ustnej[72]).

Na uwagę zasługuje także terapia żuchwy szkoły amerykańskiej z przygotowanymi przez nich narzędziami: tubkami, stabilizatorami i bloczkami żuchwowymi itd. Żuchwa jest w terapii z narzędziami TALK TOOLS na pierwszym miejscu. Bloczki to zestaw plastikowych patyczków o różnej grubości. Zarówno podczas diagnozy jak i  terapii wybrany bloczek (zaczynamy od najcieńszego) opieramy na zębach przedtrzonowych i polecamy dziecku zacisnąć zęby. Następnie logopeda ciągnie lekko bloczki w swoją stronę ruchem stałym, zwracając uwagę, aby Pacjent nie wykonywał ruchów kompensacyjnych w obrębie głowy, barków, szyi itp. Informujemy dziecko, że będziemy ciągnąć przez np. 15 sekund. Stabilność żuchwy możemy osiągnąć ćwicząc także na gryzakach (grabber), tubkach lub silikonowych wężykach. Polecamy dziecku nagryzać 5 razy, a logopeda kontroluje ruchy żuchwy dłonią, aby nie „ślizgała się". Ćwiczyć możemy także na różnych pokarmach (upewniwszy się, że mamy na to zgodę rodziców) np. pokrojonym w paski serze, marchewce, suszonym mango itd.


Układ stomatognatyczny - okluzja, wady zgryzu, nieprawidłowości zębowe

Układ stomatognatyczny oznacza „morfologiczno-czynnościowy zespól współdziałających tkanek, struktur, narządów jamy ustnej, które tworząc funkcjonalną całość sterowaną przez OUN, biorący udział w akcie żucia, połykania, formowania dźwięków i oddychania, a także uczestniczy w wyrażaniu stanów emocjonalnych"[73]. Terminem „układ stomatognatyczny" posługują się zarówno lekarze stomatolodzy, ortodonci, chirurdzy jak i pediatrzy. Jego rozwój jest ściśle powiązany z kształtowaniem się funkcji prymarnych oraz artykulacji. Układ stomatognatyczny kształtuje się od okresu życia płodowego po wiek szkolny.

Okluzja oznacza wzajemny kontakt przeciwstawnych zębów szczęki i żuchwy. Można ocenić prawidłowość zgryzu w oparciu o klasyfikację Angle'a - położenie górnego pierwszego trzonowca względem dolnego łuku zębowego: klasa I okluzja prawidłowa, centralna, klasa II wada dotylna, klasa III wada doprzednia[74].

Diagnostyka wad zgryzu opiera się przede wszystkim na relacji żuchwy w stosunku do szczęki z oceną zmian w układzie mięśniowym w rysach twarzy i stawach skroniowo-żuchwowych. Systematyka wad szczękowo-zgryzowych oparta jest na podziale w odniesieniu do trzech płaszczyzn przestrzennych: strzałkowej (pośrodkowej), poziomej (horyzontalnej), oczodołowej.

Wady zgryzu, czyli zaburzonej wzajemnej relacji łuków zębowych górnego i dolnego[75], często nie widać "na pierwszy rzut oka", jednak jako logopedzi chcielibyśmy rozpoznawać podstawowe problemy zgryzowe. Dla ułatwienia podczas diagnozy możemy wykonać zdjęcia dziecka z przodu i z boków. W późniejszym etapie mogą także posłużyć do porównania efektów terapeutycznych. Musimy pamiętać o zgodzie rodzica i bezpiecznym przechowywaniu zdjęć.             Jedynie specjalista potrafi ocenić pełny obraz nieprawidłowości w obrębie narządu żucia. Jak podkreśla Barbara Warych, specjalistka ortodonta, fakt, że dziecko ma równe, niestłoczone ani niewychodzące poza łuk zęby nie oznacza, że nie ma wady zgryzu. "Najpowszechniejszą wadą jest tyłozgryz (żuchwa jest cofnięta). Inne to m.in. przodozgryz (żuchwa jest wysunięta do przodu, dolne zęby zachodzą na górne), zgryz otwarty (między dolnymi i górnymi zębami jest na jakimś odcinku wolna przestrzeń) i krzyżowy (dolne zęby, w odcinku przednim lub bocznym, zachodzą na górne). Zdarza się również, że wady występują łącznie"[76].

Najczęstszą przyczyną nieprawidłowości morfologicznych i czynnościowych narządu żucia są czynniki zewnętrzne, do których należą: dysfunkcje, czyli zaburzone, nieprawidłowo wykonywane czynności fizjologiczne - oddychanie przez usta, nieprawidłowy sposób połykania, zaburzenia czynności żucia, parafunkcje, czyli czynności stereotypowe, do których zalicza się wszelkie nawyki - ssanie palca, wargi, języka, policzka, gryzienie przedmiotów, paznokci, próchnica, choroby ogólne i miejscowe, urazy w obrębie części twarzowej czaszki.

Wiele nieprawidłowości należy zacząć leczyć kiedy dziecko ma jeszcze zęby mleczne, dotyczy to zwłaszcza takich sytuacji, kiedy obserwujemy: oddychanie przez usta, stale otwartą buzię, ssanie kciuka, obgryzanie paznokci, trudności w gryzieniu i połykaniu, asymetrię twarzy, wadę wymowy, przedwczesną utratę zębów[77]. Aby pomóc dziecku czasem potrzebna jest nawet współpraca kilku specjalistów, ortodonty lub ortopedy szczękowo-twarzowego, logopedy i laryngologa. Jedynie w okresie wzrostu ortodonta, nazywany w tym wypadku ortopedą szczękowo-twarzowym, ma możliwość wpływania na wzrost szczęk i twarzy. Po zakończeniu wzrostu pozostaje tylko możliwość przesuwania zębów w obrębie ukształtowanych kości szczęk, co znacznie ogranicza możliwości terapeutyczne lub - w wypadku zaburzeń szkieletowych - zabiegi operacyjne. Ortotropia (inaczej ortodoncja posturalna, wczesne leczenie ortodontyczne) to nurt stosowany przez ortodontów i stomatologów w celu kierowania prawidłowym wzrostem obszaru twarzoczaszki. Głównymi celami są profilaktyka wad zgryzu oraz wczesna interwencja ortodontyczna, pozwalająca zatrzymać niekorzystny rozwój układu stomatognatycznego. W nurcie ortotropii szczególnie ważne jest zapewnienie leczenia w aspekcie oddychania, połykania oraz prawidłowego napięcia mięśni obszaru ustno-twarzowego[78].

Każde dziecko powinno odbyć kontrolną wizytę u lekarza ortodonty lub ortopedy szczękowo-twarzowego w momencie rozpoczęcia wymiany zębów mlecznych na stałe. Jeśli nieprawidłowości zostały dostrzeżone wcześniej należy udać się do ortodonty specjalizującego się we wczesnym leczeniu.

Logopeda powinien podczas badania uważnie przyjrzeć się twarzy pacjenta. Czy jego rysy są harmonijne? Zgodnie z zasadą Kollmanna twarz jest harmonijna, gdy wszystkie odcinki są jednakowej długości. Analiza symetrii twarzy ujęta jest zarówno w wymiarze poprzecznym jak i pionowym. Linią referencyjną do oceny odchyleń w wymiarze poprzecznym jest linia strzałkowa pośrodkowa. Należy określić, czy przyczyną ewentualnej asymetrii jest zaburzona budowa szczęki czy żuchwy lub zmiany przerostowe w obrębie mięśni żwaczy. Przyjrzyjmy się także profilowi twarzy  - wargi oraz mięsień bródkowy powinny być rozluźnione.

Wiele osób z wadą zgryzu, niezależnie od jej rodzaju, wadliwie realizuje głoski przedniojęzykowe, najczęściej szereg głosek syczących. Wybrany przez logopedę sposób usuwania wady wymowy powinien uwzględniać  rodzaj zaburzenia zgryzu. Wyleczenie wymowy międzyzębowej może być czynnikiem warunkującym powodzenie zamknięcia szpary przednio-tylnej lub pionowej.

Obecnie wielu logopedów stosuje terapię miofunkcjonalną lub rozpoznaje „zaburzenia miofunkcjonalne". Co one oznaczają? „Mio" oznacza „mięsień", a „miofunkcjonalny" znaczy dotyczący funkcji mięśni, szczególnie okolicy orofacjalnej. Wiążą się one jednak także z nieprawidłową postawą ciała, o czym wspominałam już wcześniej. U dzieci z wadami zgryzu często rozpoznajemy zaburzenia miofunkcjonalne z takimi symptomami jak otwarte, wiotkie wargi, oddychanie przez usta, skrócona warga górna, gruba warga dolna, nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka i połykanie, uboga mimika itd. Jest to sygnał, żeby wprowadzić terapię miofunkcjonalna.

Ćwiczenia mięśniowe do leczenia szczękowoortopedycznego wprowadził Rogers w roku 1906. Opracował on system ćwiczeń do leczenia zaburzeń zgryzu stwierdzając, że kształt łuków zębowych zależy od stosunku napięcia siły mięśni zewnątrz- i zewnątrzustnych. Tak zwane „ćwiczenie Rogersa" stosuje się w tyłozgryzach. Dziecko przyjmuje pozycję stojącą wyprostowaną, odchyla głowę i ręce do tyłu z równoczesnym odwróceniem dłoni na zewnątrz, maksymalne wysuwa żuchwę (faza przedłużona) i powraca do pozycji spoczynkowej. Ćwiczenie to należy do trudniejszych i wymaga od dzieci dużej dojrzałości psychicznej i motorycznej. Zaleca się je 2-3 razy dziennie od 4 do 20 zestawów.

Według Grażyny Śmiech-Słomkowskiej i Wandy Rytlowej ćwiczenie mięśni jest sposobem, który „pozwala na przywrócenie równowagi między poszczególnymi grupami mięśni twarzowo - ustnych"[79]. Autorki zalecają ćwiczenia wolne (Rogersa, Skalauda, Kondrat - Wodzickiej) lub z użyciem przyrządów (płytka przedsionkowa Schonferra, akrylowy krążek Friela).

O układ stomatognatycznym, warto myśleć jako o jednym z elementów całego narządu ruchu. Jak zauważają Jolanta Jabłońska i Jacek Wilczyński - postawa ciała i ustawienie głowy wpływają na mechanizmy rozwoju twarzoczaszki. Większość wad zgryzu, szczególnie zgryz krzyżowy boczny, powiązana jest z asymetrycznym wzrostem tkanek twardych oraz asymetryczną czynnością mięśni. Jak piszą autorzy: „dziecko, które wykazuje wady wymowy i patologiczny zgryz, powinno być poddane diagnostyce pod kątem wykrycia schorzeń kręgosłupa i odwrotnie, a gdy wykazuje wady postawy, powinno być możliwie jak najwcześniej rehabilitowane, aby nie dopuścić do rozwoju anomalii w układzie stomatognatycznym"[80].

Jedynie multidyscyplinarne leczenie omawianych nieprawidłowości może poprawić zarówno strukturę, jak i funkcję układu stomatognatycznego.


Podsumowanie

Omówiłam wybrane zagadnienia, które najczęściej zgłębiam w praktyce logopedycznej. Przedstawiłam je w zwięzły sposób, dlatego wymagają dalszego studiowania i jak wspomniałam we wstępie przełożenia na działania praktyczne w gabinecie logopedy. Nie napisałam o wielu istotnych elementach kompleksowej diagnostyki i zagadnieniach dotyczących rozwoju funkcji psychomotorycznych oraz prymarnych. Moim celem było jedynie zwrócenie uwagi na konieczność całościowego spojrzenia na funkcjonowanie dziecka oraz współpracy zespołu terapeutycznego i diagnostycznego.  Wydaje się, że jeśli oczekujemy od lekarza pediatry podstawowej wiedzy na temat rozwoju mowy dziecka, czy od lekarza stomatologa umiejętności diagnozowania ankyloglosji, również powinniśmy potrafić zauważać najczęstsze patofizjologie, rozumieć nazwy chorób z którymi spotykamy w gabinetach się na co dzień. Wydaje mi się, iż warto postulować, aby w kartach badania logopedycznego, poświęcić nieco więcej miejsca na wywiad z rodzicem na temat stanu zdrowia dziecka, rozwoju emocjonalnego i ruchowego, podstawową analizę dokumentacji medycznej, ocenę zgryzu i obserwację postawy ciała. Możemy do karty wywiadu dołączyć „kartę ciała" (body chart) i zaznaczyć miejsca, w których dostrzegamy nieprawidłowości i naszą ocenę podstawowych funkcji motorycznych. Możemy taką kartę przekazać fizjoterapeucie razem z naszymi uwagami.

Jak pisze w artykułach naukowych i mówi na swoich szkoleniach Danuta Pluta-Wojciechowska, wyzwaniem dla współczesnego specjalisty jest właściwe postrzeganie interdyscyplinarności. Logopedia jest nauką odrębną i jako logopedzi, nie próbujemy zastępować innych specjalistów, lecz jedynie chcemy być bacznymi obserwatorami o wszechstronnej wiedzy, którzy dzięki temu skuteczniej potrafią pomagać swoim podopiecznym.  Z obserwacji i uzyskanych danych, powinniśmy wyciągać wnioski i proponować rodzicom wizytę u innych specjalistów (chociażby w przypadku dziecka z obniżonym napięciem mięśniowym, szybciej uzyskamy poprawę w zakresie motoryki aparatu artykulacyjnego, jeśli równocześnie rozpocznie ono pracę z fizjoterapeutą). Im więcej potrafimy odkryć istotnych powiązań w różnych sferach rozwoju dziecka, tym nasze działania będą bardziej efektywne.

Na logopedycznej mapie możemy wybierać w kierunkach i specjalizacjach takich jak surdologopedia, neurologopedia, orofacjologopedia, balbutologopedia, miogopedia oraz wiele innych. Dowodzi to jak szerokie spektrum działań i wiedzy jest wpisane w logopedię. Większość z nas, nauczycieli-logopedów ma udokumentowane ukończenie jednego lub dwóch kierunków logopedycznych, jednak obejmuje terapią dzieci z bardzo zróżnicowanymi trudnościami. Aby skutecznie pomagać potrzebna jest stała otwartość na nowe metody, techniki, pomoce, ciągłe zdobywanie nowych umiejętności i wiedzy, podejmowanie wyzwania nadążenia za nowymi badaniami, także z dziedziny nauk biologiczno-medycznych.

Zawód logopedy jest społecznie postrzegany jako zawód paramedyczny, ale pełni także ważną rolę w edukacji, wspierając prawidłowy rozwój dziecka w bardzo wielu sferach. Zakres oddziaływań logopedycznych stale się poszerza i czerpie z nauk pokrewnych. Do prawidłowego rozwoju mowy potrzebujemy nie tylko silnego układu nerwowego, sprawnego aparatu mowy, odpowiedniego sposobu oddychania oraz prawidłowej postawy ciała. Potrzebujemy także drugiego człowieka. Zwłaszcza w sytuacjach szczególnych, kiedy rozwój nie przebiega prawidłowo, chcielibyśmy na swojej drodze spotkać kompetentnego, ale także empatycznego specjalistę.

 


[1] Por.: B.Kamińska, B.Siebert, Podstawy rozwoju mowy u dzieci, [w:] Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 5, 236-243, źródło internetowe: https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/viewFile/20264/15919

[2] Por.:J.Vetulani, Mózg: fascynacje, problemy, tajemnice, Kraków 2014.

[3] Por.: A. Płusajska-Otto, Potrzeby zawodowe polskich logopedów- wyniki badań własnych [w:] Wybrane problemy logopedyczne, red. J. Gruba. Gliwice 2011, s. 7-28.

[4] Por.: D. Pluta-Wojciechowska, Terapia tradycyjna a terapia strategiczna dyslalii obwodowej, źródło internetowe: ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-0425-6006

[5]E. Pilarska,  Neurologiczne podstawy zaburzeń mowy u dzieci, [w:] Biomedyczne podstawy logopedii, Gdańsk 2023, s. 77.

[6]Tamże, s.78

[7]T.Kmieć, Encefalopatie postępujące wieku dziecięcego warunkowane genetycznie. Wczesnodziecięca ceroidolipofuscynoza [w:] Opieka paliatywna nad dziecmi. T. XV/2007, s.115.

[8]Tamże, s. 115 - 119.

[9]Hiperbilirubinemia u noworodków urodzonych ≥35 tygodnia ciąży - wytyczne American Academy of Pediatrics, źródło internetowe: https://podyplomie.pl/pediatria/38598,hiperbilirubinemia-u-noworodkow-urodzonych-35-tygodnia-ciazy-wytyczne-american-academy-of

[10]Por. E.Boksa, Zakłócenia komunikcji językowej u dzieci i młodzieży z wadą ciała modzelowatego [...], źródło internetowe: https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-54d60f25-8153-4eac-b40d-ec324c9516d4

[11]Por. E.Boksa, Zakłócenia komunikcji językowej u dzieci i młodzieży z wadą ciała modzelowatego [...]źródło internetowe: https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-54d60f25-8153-4eac-b40d-ec324c9516d4

[12]M. Świtońska, Jak często występuje agenezja ciała modzelowatego?, źródło internetowe: https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.14.118.2.

[13]K. Janiak, M.Respondek-Liberska, P. Liberski, Agenezja ciała modzelowatego - znaczenie diagnozy prenatalnej, [w:] Aktualności Neurologiczne 2009, 9 (3), s. 194-202.

[14]Por. E.Boksa, Zakłócenia komunikcji językowej u dzieci i młodzieży z wadą ciała modzelowatego [...]źródło internetowe: https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-54d60f25-8153-4eac-b40d-ec324c9516d4

[15]E.Boksa, Zakłócenia komunikcji językowej u dzieci i młodzieży z wadą ciała modzelowatego [...]źródło internetowe: https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-54d60f25-8153-4eac-b40d-ec324c9516d4

[16]M.Świtońska, Jak często występuje agenezja ciała modzelowatego?, źródło internetowe: https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.14.118.2.

[17]Por. E.Boksa, Zakłócenia komunikcji językowej u dzieci i młodzieży z wadą ciała modzelowatego [...], źródło internetowe: https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-54d60f25-8153-4eac-b40d-ec324c9516d4

[18]D. Szałowska, M. Wosik-Erenbek, Zespół Melkerssona-R osenthala jako przyczyna nawracającego porażenia nerwu twarzowego u 10-letniej dziewczynki, Pediatria i Medycyna Rodzinna, vol. 8, no. 3, 2012,s. 264, źródło internetowe: Polska Platforma Medyczna.

[19]M. Steczkowska-Klueznik i M. Kaciński, Porażenie nerwu twarzowego u dzieci, [w:] Przegląd Lekarski 2006 / 63 / 11. źródło internetowe:https://ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/273667/steczkowska-klucznik_kacinski_obwodowe_porazenie_nerwu_twarzowego_u_dzieci_2006.pdf?sequence=1&isAllowed=y

[20]J.Szymański, Powikładania ostrego zapalenia ucha środkowego, [w:] Podręcznik otorynolaryngologii, red.J.Szymański, Warszawa 1971, s. 255.

[21]Por. A.Radzimiński, Wady rozwojowe ucha zewnętrznego i środkowego, [w:] Otolaryngologia kliniczna., red.A. Zakrzewski, dz.cyt. s. 590-591.

[22]A.Polak, Rola kompleksowej rehabilitacji w porażeniu nerwu twarzowego, [w:] Rehabilitacja w praktyce, źródło internetowe: https://rehabilitacjawpraktyce.pl/rola-kompleksowej-rehabilitacji-w-porazeniu-nerwu-twarzowego/

[23]M. Knychalska-Zbierańska, K. Walas, Zastosowanie terapii metodą PNF w pracy neurologopedy i fizjoterapeuty - studium przypadku pacjentki z przebytym krwotokiem podpajęczynówkowym, [w:] Studia z praktyki logopedycznej, s. 371, źródło internetowe: https://bazhum.muzhp.pl/media/files/Logopedia_Silesiana/Logopedia_Silesiana-r2015-t4/Logopedia_Silesiana-r2015-t4-s349-363/Logopedia_Silesiana-r2015-t4-s349-363.pdf

[24]Por. A.Polak, Rola kompleksowej rehabilitacji w porażeniu nerwu twarzowego. [w] Rehabilitacja w praktyce, dz.cyt.

[25]Materiały zamieszczone na stronie Facebook - ankyloglosja dr J. Bargiel.

[26]D.Pluta-Wojciechowska, B.Sambor, O różnych typach skróconych wędzidełek języka, ich ocenie i interpretacji wyników badań w logopedii, Uniwersytet Śląski, Katowice, źródło internetowe: https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-59f8027a-9b97-45a9-aa9e-18dfcc0d245c

[27]Informacje pochodzą z profilu Facebook „Ankyloglosja" prowadzonego przez dr Jakuba Bargiela

[28]Materiały szkoleniowe: A. Rosińska „Miogopedia"

[29]B. Sambor, Zaburzone wzorce połykania i pozycji spoczynkowej języka a budowa artykulacyjna głoskowych realizacji fonemów u osób dorosłych, źródło internetowe: https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-88877584-5a54-4c73-a49b-ad507841f5a8

[30]S.Budrewicz, K.Słotwiński, N.Madetko, M. Koszewicz, Zaburzenia połykania w chorobach układu nerwowego

- diagnostyka i leczenie, źródło internetowe: www.ptneuro.pl

[31]Miofunkcjonalny znaczy dotyczący funkcji mięśni, zaburzenia miofunkcjonalne są ściśle związane z funkcjonowaniem układu stomatognatycznego, stanowiącego element układów oddechowego, pokarmowego, fonacyjnego, artykulacyjnego. Por.: A.Rosińska, Terapia miofunkcjonalna - cele i rola w codziennej praktyce, [w:] Forum logopedy, źródło internetowe: https://forumlogopedy.pl/artykul/terapia-miofunkcjonalna-cele-i-rola-w-codziennej-praktyce

[32]Materiały własne, konsultacja laryngologiczna - dr n.med Krystyna Majzel

[33]M. Mikołajczyk, J. Młynarczyk: Przerost tkanki limfatycznej górnych dróg oddechowych a problemy ortodontyczne. Alergoprofil 2016, s. 17.

[34]Tamże, s. 15.

[35]J. Kuczkowski, Logopedyczne aspekty przerostu pierścienia chłonnego gardła, [w:]Biomedyczne podstawy logopedii, dz.cyt.,.s.168.

[36]B.Skotnicka, Przerost migdałków u dzieci, źródło internetowe: https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/laryngologia/78423,przerost-migdalkow-u-dzieci

[37]Por. J.Szymański, Podręcznik otorynolaryngologii, Warszawa 1971, s. 274-280.

[38]Tamże, s. 276.

[39]Z. Pędziwiatr, A.Obrębowski, Anatomia gardła, [w:] Otolaryngologia kliniczna, red.: A.Zakrzewski, Warszawa 1972, s. 207.

[40]B.Skotnicka, Przerost migdałków u dzieci, źródło internetowe: https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/laryngologia/78423,przerost-migdalkow-u-dzieci

[41]Tamże, s. 174.

[42]Tamże, s. 173.

[43]S.Wong, J.Mew, S.Kahn: Ćwiczenia Prawidłowej Pozycji Języka, Ust i Zębów. Good Oral Posture exercises (GOPex), źródło internetowe: https://ortotropia.pl/wp-content/uploads/2021/05/Gopex_skrypt_dla_pacjentow.pdf

[44]Por. P. Komasińska, B.Steinborn, Dziecko wiotkie z punktu widzenia pediatry i neurologa, [w:] Neurologia dziecięca, źródło internetowe: https://neurologia-dziecieca.pl/nd00.php?id=466&lang=pl

[45]Por. Tamże.

[46]Tamże, s. 28

[47]Tamże, s. 29

[48]Tamże, s. 29

[49]Tamże.

[50]Tamże.

[51]Tamże.

[52]Por. Zastosowanie i specyfika badań elektromiograficznychi elektroneurograficznych w neuropediatrii, źródło internetowe: Neurologia dziecięca.

[53]Por. Hypertonia Assessment Tool - użyteczne narzędzie do różnicowania wygórowanego napięcia mięśniowego u pacjentów pediatrycznych, źródło internetowe: Neurologia dziecięca.

[54]Por.źródło internetowe:https://martik-med.pl/wzmozone-napiecie-miesniowe-u-niemowlaka/

[55]M.Borkowska, Z.Szwiling, Metoda NDT-Bobath. Poradnik dla rodziców. Warszawa 2011, s. 44-47.

[56]Tamże, s. 60-61.

[57]Źródło internetowe: Facebook „Opolska elektrostymulacja podniebienia i języka dla dzieci oraz dorosłych"

[58]Źródło internetowe: Facebook „Opolska elektrostymulacja podniebienia i języka dla dzieci oraz dorosłych"

[59]Źródło internetowe: http://www.padovan.pl/?stanislawa-kulen-gey-br-(wylaczny-organizator-szkolen-z-metody-padovan-na-polske),46

[60]A. Kabała, Anatomiczne i motoryczne podłoże artykulacji. Poznańskie Studia Polonistyczne Seria Językoznawcza vol. 29 (49), nr 2.

[61]A. Kabała, Anatomiczne i motoryczne podłoże artykulacji. Poznańskie Studia Polonistyczne Seria Językoznawcza

vol. 29 (49), nr 2.

[62]Tamże.

[63]Materiały dla studentów neurologopedii. M. Łuszczuk: Wady zgryzu. 2015.

[64]Tamże.

[65]Por.:P.Jaworski, Nowoczesny warsztat logopedyczny, Jaworzno 2017.

[66]Por.P.Jaworski, Nowoczesny warsztat logopedyczny, dz.cyt.

[67]Por. Tamże.

[68]Por. Tamże.

[69]Por. Standardy Medyczne. Pediatria, Czajkowska, Maćkowiak 2016/ https://www.standardy.pl/artykuly/id/1201

[70]Por. S. Masgutowa, A. Regner, Rozwój mowy dziecka w świetle integracji sensomotorycznej. Wrocław 2018.

[71]Tamże, s. 123. Wizualizacje obszarów neuromotorycznych znajdziemy także w internecie np.źródło internetowe: https://www.dbc.wroc.pl/Content/2163/DMP_2004413537_Neck.pdf

[72]Tamże, s. 97.

[73]K.Gorzechowski: Rehabilitacja stomatologiczna. Białystok 2016, s. 26.

[74]Materiały ze szkolenia „Aparaty funkcjonalne w praktyce logopedycznej" A.Kopertyńska.

[75]Materiały dla studentów neurologopedii. M. Łuszczuk: Wady zgryzu. 2015.

[76]Źródło internetowe: http://babyonline.pl/wizyta-u-ortodonty,zdrowe-zeby-artykul,9180,r1p1.html

[77]Źródło internetowe: http://asdent-gruca.pl/wlasciwy-wiek-leczenia

[78]Źródło internetowe: https://forumlogopedy.pl/artykul/ortotropia-dlaczego-warto-rozpoczac-leczenie-ortodontyczne-w-piatym-roku-zycia

[79] Tamże, s. 46.

[80]Jolanta Jabłońska, Wady postawy a wady wymowy, [w:] Pediatr Med Rodz 2017, 13 (4), p. 470-478.

 

Notka biograficzna

Natalia Kania-Majzel - nauczycielka, neurologopeda dziecięcy, logopeda, specjalista emisji głosu, filolog polski o specjalności komunikacja społeczna. Od 2010r. logopeda w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Knurowie. Miłośniczka słowa mówionego i pisanego. Nieustannie eksploruje i zgłębia przenikające się przestrzenie logopedii, pedagogiki, psychologii, filologii, fizjoterapii oraz medycyny.

 

 

 
Reklama:

 
Internetowa poradnia:

Pytania zadawane najczęściej...

 
Opieka logopedyczna w przedszkolu
Programy użyteczne w gabinecie logopedycznym
Nagrywanie wad wymowy
Forum dyskusyjne:
Newsletter:

W pole poniżej wpisz swój adres e-mail aby otrzymywać od nas najnowsze informacje.

 
 
 
 
 
 
Wsparcie techniczne: virtualmedia.pl
O nas   |   Certyfikat logopedy   |   DBDL   |   Rekomendacje   |   Linki   |   Kontakt
 

Informujemy, że wszystkie Twoje dane są chronione uwzględniając aktualne przepisy RODO. Korzystamy również z plików cookies w celu realizacji usług zgodnie z Prawem Telekomunikacyjnym.
Administrator Danych, Polityka Prywatności.